다산행정사사무소

요양기관 의료급여기관 업무정지처분 요양급여비용 부당이득금 환수처분 취소청구1. 처분의 경위가. 청구인은 한의사로서 이 사건 한의원을 운영해 오고 있다.나. 보건복지부장관 0000년경 자체 조사를 수행하여, 이 사건 한의원의 경우 의약품 구입량에 비하여 의료급여 및 요양급여로 청구한 약제총량이 많음을 확인하였다. 이에 위 장관은 0000.경 이 사건 한의원에 대하여 현지조사(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실시하였다. 그 결과, ① 일부 수진자의 경우 실제 내원하여 진료받은 사실이 없음에도 내원하여 진료받은 것으로 청구인이 진료기록부에 기록하고 진찰료 등을 요양ㆍ의료급여비용으로 청구하여 지급받고(이하 ‘제1처분사유’라 한다), ② 일부 수진자에게는 한중대시호탕 등을 실제 0포만 처방하였음에도 0포를 ..

요양병원 병원내 집단급식소 설치신고 없이 식사 제공으로 요양급여비용 환수처분1. 처분의 경위가. 청구인은 00.00.부터 요양기관인 C요양병원을 개설하여 운영하고 있는 사람이다.나. 청구인은 C요양병원 개설 당시 위 병원 내에 집단급식소를 설치한 후00.00.부터 00.00.까지 이를 운영하면서도 관할관청에 구 식품위생법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제69조 제1항에 따른 집단급식소 설치·운영 신고를 하지 아니하였다.다. 공단은, 청구인에게 지급한 요양급여비용 중 요양기관이 급식소를 직접 운영하면서 입원환자에게 식사를 제공한 경우에 그 상근 영양사와 조리사의 인원수에 따라 가산하여 지급하는 '식대 직영가산금' 000원이 사위 기타 부당한 방법에 의하여 지급받..

요양기관 의원 의료기관 현지조사 물리치료사 상근 1명 및 주 20시간 시간제 근무자 1명인데 요양급여비용 부당청구 업무정지 처분1. 이 사건 법률규정의 명확성 원칙 위반 여부에 대한 판단 1) 법규범의 문언은 어느 정도 일반적·규범적 개념을 사용하지 않을 수 없기 때문에 기본적으로 최대한이 아닌 최소한의 명확성을 요구하는 것으로서, 법문언이 법관의 보충적인 가치판단을 통해서 그 의미 내용을 확인할 수 있고, 그러한 보충적 해석이 해석자의 개인적인 취향에 따라 좌우될 가능성이 없다면 명확성원칙에 반한다고 할 수 없다. 이 경우 법규범의 의미내용은 문언뿐만 아니라 입법취지, 입법연혁, 그리고 법규범의 체계적 구조 등을 종합적으로 고려하는 해석방법에 의하여 구체화하게 되므로, 결국 명확성원칙 위반여부는 이러한..

요양기관의 속임수나 그밖의 부당한 방법으로 보험급여비용 청구와 징수처분 가. 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다) 제57조 제1항은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있다. 여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두5..

의료급여기관인 약국개설한 약사의 처방전 변경 또는 대체조제와 국민건강보험요양기관 업무정지처분 및 의료급여기관 업무정지처분 취소청구 1. 인정사실 가. 원고는 2000. 10. 27. 보건복지부장관으로부터 약사면허를 받고 2000. 10. 27. (지번 생략) 소재 건물에 (명칭 생략)약국을 개설하여 운영하는 자로서 국민건강보험법상 요양기관이자 의료급여법상 의료급여기관이다. 나. 원고는 2000. 11. 1.부터 2001. 8. 31.까지 10개월 간 처방전을 소지한 환자들에 대하여 아래 표 기재와 같이 처방전에 기재된 약품을 그와 다른 약품으로 변경 또는 대체조제하여 환자들에게 교부하여, 환자들 및 국민건강보험공단으로부터 변경조제로 인한 요양급여비용으로 113,155,770원, 대체조제로 인한 요양급여비..

요양기관이 요양급여를 의료기관이 아닌 부속센터에서 시행하여 요양급여비용청구와 부당이득금징수 통보 요양기관의 요양급여는 의료기관 등에서 실시하고 그 비용을 청구하여야 하나, 요양기관이 아닌 00센터에서 자연치료프로그램을 시행한 후 진료한 것으로 하여 요양급여비용을 청구하였다는 이유로 업무정지처분과 부당이득금 징수처분을 받은 사례입니다. 이 사안은 위반 사항에 대하여 요양기관의 담당자들이 사실을 인정한 바가 없고, 처분청도 위반사실을 입증하지 못한 경우에는 위반사실이 확정되었다고 볼 수 없어 처분등에 신중을 기해야 한다는 취지입니다. 나아가, 업무정지와 달리 부당이득금의 징수처분은 건강보험공단의 처분이므로 처분청을 명확히 하여 행정심판을 제기하여야 할 것입니다. 1. 사건개요 피청구인은 ‘○○○○○○생명의원..

보건복지부장관의 요양기관 요양급여사항 등에 관한 현지조사와 지도 감독으로 건강보험재정누수 방지 현지조사란 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료 내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인 조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사입니다. 보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도 감독함으로써, 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도, 건강보험 가입자의 수급권보호 및 건전한 의료공급자를 보호, 불필요한 건강보험재정 누수 방지하게 됩니다. 1. 정기조사 지표점검기관, 외부의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관에 대해 실시하는 일반적 통상적 현지조사입니다. 지표점검기관은 지표..

요양시설 업무정지 및 지정취소 등 대상 위반행위 기준요양기관이 관계법령에서 정하는 규정을 위반하는 경우 1차, 2차, 3차, 4차 등 위반 횟수에 따라 경고, 업무정지, 지정취소 등 행정처분이 강화됩니다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우 2. 지정기준에 적합하지 아니한 경우 3. 다음 어느 하나에 해당하는 자가 장기요양기관 지정을 받은 경우거. 미성년자나. 피성년후견인 또는 한정후견인다. 정신질환자라. 마약류에 중독된 사람마. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람바. 금고이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 사람-대표자가 위 어느 하나에 해당하는 법인 등에 해당하는 경우(다만, 3개월 이내 그 대표자를 변경하는 대에는 그러하지 아니한다). 4. 장기요양급여의 ..

의료기관 거짓된 내용의 의료광고 영업정지 처분 1. 사건개요 청구인은 2015. 6. 23. 피청구인에게 부산광역시 〇〇구 〇〇로 〇〇〇(〇〇동, 〇층 일부)에서 “〇〇〇〇〇의원”이라는 의료기관(이하 “사건 병원”이라 한다)을 개설 신고하고 운영하는 자로, 피청구인은 2018. 6. 25. 부산광역시로부터 보건복지부 및 (재)한국〇〇〇〇〇재단에서 전문병원 관련 인터넷 불법 의료광고를 모니터링한 결과 사건 병원이 전문병원이 아님에도 블로그에서 사건 병원을 전문병원으로 소개하고 있음을 이유로 위법한 의료광고 조치 요청을 받아, 2018. 7. 20. 사건 병원이 전문병원이 아님에도 블로그에서 〇〇〇 및 〇〇〇 등 전문병원으로 소개하여 거짓된 내용의 광고를 한 사실을 확인하고 2018. 7. 24. 청구인에게..

의료급여비용 부당이득금 환수처분 취소청구 【주문】 청구인의 청구를 기각한다. 【청구취지】 피청구인이 2012. 10. 8. 청구인에 대하여 한 의료급여비용 부당이득금 57,760,540원 환수처분은 이를 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 가. 청구인은 2009. 1. 1. 부산광역시 ○구 ○○○동 685번지에서 “○○중앙요양병원”이라는 명칭의 의료급여기관(이하 “사건병원”이라 한다)을 개설하여 운영하던 자로, 보건복지부가 2012년 1/4분기에 실시한 의료급여기관 현지조사 결과, 사건병원에서 2009. 1. 1.부터 2009. 4. 30.까지 해당기간 동안 병동에서 입원환자 간호업무에 종사하지 않은 인력을 간호인력으로 신고하고 간호인력 등급 6등급을 3등급으로 청구하여 의료급여비용을 부당하게 청구한 사실..

의료법위반 과대 과장 광고 업무정지 갈음 과징금부과 처분취소청구 다산행정사사무소 김진영 행정사입니다. 의료법을 위반하여 과대 과장광고를 하였다는 이유로 업정지지 갈음 과징금부과처분과 행정심판위원회 재결례를 개략하여 살펴보겠습니다. 재결내용 1. 사건개요 피청구인은 울산광역시 0구 000동 000-5번지 소재하는 000산부인과의원이라는 의료기관(이하 “이 건 의원”이라 한다)에서 인터넷 홈페이지를 통하여 “국내 최고수준의 의료진, 첨단장비를 활용한 무혈수술, Propofo(최신 정맥마취제)을 주입” 등의 용어를 사용하여 과대광고를 하였다고 하여 처분사전통지 절차를 거쳐 2005. 12. 12. 청구인에게 업무정지 1월에 갈음하는 과징금 13,500,000원을 부과처분(이하 “이 건 처분”이라 한다) 하였다..

건강보험법위반 요양급여비용 부당청구 요양기관 업무정지처분 갈음 과징금 부과처분 취소청구 요양급여비용을 부당하게 청구하여 업무정지처분 갈음 과징금보과처분을 받은 사례에 대한 행정심판위원회의 재결이유를 살펴보겠습니다. 재결요지 청구인이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 국민건강보험법 제98조, 제99조, 국민건강보험법 시행령 제70조에 의하여 60일의 요양기관 업무정지처분을 갈음하여 2012.9.28. 청구인에게 1억 9,947만 3,200원의 과징금을 부과한 이 사건 처분은 위법·부당하다고 할 수 없다. 주문 청구인의 청구를 기각한다. 청구취지 피청구인이 2012.9.28. 청구인에게 한 1억 9,947만 3,200원의 과징금 부과처분을..