요양기관 의원 의료기관 현지조사 물리치료사 상근 1명 및 주 20시간 시간제 근무자 1명인데 요양급여비용 부당청구 업무정지 처분
김진영 행정사(010-9109-7073)2024. 8. 4. 12:34
요양기관 의원 의료기관 현지조사 물리치료사 상근 1명 및 주 20시간 시간제 근무자 1명인데 요양급여비용 부당청구 업무정지 처분
1. 이 사건 법률규정의 명확성 원칙 위반 여부에 대한 판단
1) 법규범의 문언은 어느 정도 일반적·규범적 개념을 사용하지 않을 수 없기 때문에 기본적으로 최대한이 아닌 최소한의 명확성을 요구하는 것으로서, 법문언이 법관의 보충적인 가치판단을 통해서 그 의미 내용을 확인할 수 있고, 그러한 보충적 해석이 해석자의 개인적인 취향에 따라 좌우될 가능성이 없다면 명확성원칙에 반한다고 할 수 없다. 이 경우 법규범의 의미내용은 문언뿐만 아니라 입법취지, 입법연혁, 그리고 법규범의 체계적 구조 등을 종합적으로 고려하는 해석방법에 의하여 구체화하게 되므로, 결국 명확성원칙 위반여부는 이러한 해석방법에 의하여 의미내용을 합리적으로 파악할 수 있는 해석기준을 얻을 수 있는지 여부에 달려 있다(헌법재판소 2014. 7. 24. 선고 2012헌바104 결정등 참조).
2) 국민건강보험법 제98조 제1항은 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법’으로 받은 급여비용을 부당이득 징수의 요건으로 정하고 있다. 이 중 ‘속임수’의 사전적 의미는 ‘남을 속이는 것’으로서, ‘속임수’로 급여비용을 받는다는 것은 급여비용의 청구원인이 되는 사실관계가 존재하지 않음에도 불구하고 관련 서류를 거짓 작성하는 등의 방법으로 급여비용을 지급받는다는 의미로 해석될 수 있어 그 내용이 명확하다.
한편 ‘부당’이란 ‘반드시 위법은 아니더라도 입법취지를 고려할 때 타당성을 결하거나 부적당하다’는 의미이므로, ‘그 밖의 부당한 방법’으로 급여비용을 받는다는 것은, 급여비용의 청구원인이 되는 사실관계는 존재하더라도 그것이 관계 법령을 위반하거나 그러한 사실관계가 실질적으로 타당성을 결여하여 급여비용의 지급이 부적당함에도 불구하고 급여비용을 지급받는다는 의미로 충분히 해석될 수 있다(헌법재판소 2015. 7. 30. 선고 2014헌바298, 357, 2015헌바120 결정, 대법원 2019. 11. 28.자 2019두48547 판결 및 서울고등법원 2019. 6. 28. 선고 2018누78741 판결 참조).
3) 이처럼 이 사건 법률규정의 의미내용은 합리적으로 해석될 수 있고, 위 규정 및 그 하위규정들의 주된 수범자인 전문성을 지닌 요양기관‧의료급여기관으로서는 이 사건 법률규정 등의 의미내용을 파악하여 합리적 해석기준을 충분히 얻을 수 있다. 따라서 이 사건 법률규정은 명확성의 원칙에 위배되지 않으므로, 이와 다른 전제에 서 있는 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다.
나) 국민건강보험법 제41조 제3항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항의 위임에 따라 보건복지부장관이 제정하여 고시한 ‘구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(2018. 1. 16. 보건복지부고시 제2018-3호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘이 사건 세부사항’이라 한다)에서는 ‘일반사항’ 중 ‘물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시인원’과 관련하여 ‘상근하는 물리치료사 1인당 물리치료 실시인원은 월평균 1일 30명까지 인정하고, 시간제, 격일제 근무자(주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무하는 자)의 경우 0.5인으로 보아 월평균 1일 15인까지 인정’하도록 규정하고 있다(이하 ‘이 사건 고시규정’이라 한다).
이러한 고시규정은 상위법령의 위임에 따라 제정된 ‘요양급여의 세부적인 적용기준’의 일부로 상위법령과 결합하여 대외적으로 구속력 있는 ‘법령보충적 행정규칙’에 해당하므로, 요양기관이 이 사건 고시규정에서 정한 절차와 요건을 준수하여 요양급여를 실시한 경우에 한하여 요양급여비용을 지급받을 수 있다(대법원 2021. 1. 14. 선고 2020두38171 판결의 취지 등 참조).
다) 이 사건 세부사항이나 이 사건 고시규정 등에서 ‘상근’이나 ‘시간제 근무자’의 정의 규정을 따로 두고 있지는 않다.근로기준법 제2조 제1항 제8호가 ‘단시간근로자’를 “1주 동안의 소정근로시간이 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자의 1주 동안의 소정근로시간에 비하여 짧은 근로자”로 정의하고 있는데, 구 고용보험법(1998. 2. 20. 법률 제5514호로 개정되기 전의 것) 제8조 제2호에서 ‘시간제근로자’를 위 ‘단시간근로자’와 같은 의미로 정의하였고,
구 국민건강보험법 시행령(2010. 9. 17. 대통령령 제22383호로 개정되기 전의 것) 제10조에서 ‘시간제근로자’라는 용어를 사용하다가 현재는 ‘단시간근로자’라는 용어를 사용하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 세부사항에서 말하는 ‘시간제 근무자’란 위 근로기준법상의 ‘단시간근로자’와 같은 개념으로 보는 것이 타당하다(대법원 2012. 10. 25. 선고 2011두22938 판결참조).
‘상근’이란 용어의 사전적 의미는 ‘날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무함 또는 그런 근무’를 뜻하지만(대법원 2020. 6. 4. 선고 2020두32012 판결참조), 이 사건 고시규정에서처럼 ’상근 물리치료사‘와 ‘시간제 물리치료사(근무자)‘가 대비되는 경우에는 ’상근‘의 의미에 ‘통상 근로시간(근무시간)’이라는 개념이 추가될 필요가 있다. 그러므로 사전적 의미의 ‘상근’에 해당하더라도, 그 근무형태가 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자의 근로시간에 비하여 짧은 경우에 해당한다면, 이는 이 사건 세부사항에서 정한 ‘시간제 근무자’에 해당하여 특별한 사정이 없는 한 ‘상근’ 인원에서 제외되어야 한다.
라) 앞서 본 것처럼, 조사대상 기간 동안 이 사건 의원에서는 상근 물리치료사 1명 과 시간제 물리치료사 1명이 근무하였고, 그 중 물리치료사 ■■■, □□□, ▢▢▢의 경우 모두 주 6일 동안 09:00부터 13:00까지 하루 4시간씩 총 24시간을 근무하여 함께 근무하였던 상근 물리치료사보다 짧은 시간을 근무하였다. 그러므로 매일 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간동안 근무하였더라도, 이 사건 의원의 1일 통상 물리치료 시행시간 중 일부만 근무하는 물리치료사인 위 ■■■, □□□, ▢▢▢의 경우, ‘시간제 근무자’로서 상근하는 물리치료사에서 제외된다고 봄이 타당하다.
마) 따라서 원고가 위 물리치료사들을 상근 물리치료사로 신고하여 이 사건 의원에서 ‘상근 물리치료사 2인’이 상시 근무하고 있음을 전제로 산정된 물리치료 실시인원을 기준으로 이학요법료를 지급받은 이상, 이는 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법’으로 요양급여비용을 지급받은 경우에 해당한다.
원고는, 실수로 비상근을 상근으로 잘못 신고한 것일 뿐 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법’으로 급여를 수령한 것이 아니라는 취지로 주장하나, 원고는 오전만 근무하는 형태의 단시간근로자인 위 물리치료사들을 포함하여, 이 사건 의원에서 상근 물리치료사 2인이 근무하는 것으로 신고하였던 점, 2년이 넘는 기간 동안 이러한 신고 및 부당 급여 수령행위가 계속된 점 등에 비추어, 위 주장은 그대로 받아들이기 어렵다.
2) 본인부담금 포함의 위법 여부
원고는, 부당이득금 환수의 범위에 본인부담금 부분이 포함된 잘못이 있어, 업무정지를 명한 이 사건 처분에도 잘못이 있다는 취지의 주장을 한다. 살피건대, 국민건강보험법 제57조 제5항에 따라 공단이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하는 결정을 하는 경우의 ‘부당이득금’과, 업무정지 처분의 기준이 되는 ‘부당금액’은 서로 동일한 것이 아니다. 그러므로 이와 다른 전에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
한편 원고의 주장을 이 사건 업무정지처분의 기준이 되는 ‘부당금액’에 본인부담금 부분을 포함시켜 산정한 것이 위법하다는 취지로 선해하여 보더라도, [별지] 국민건강보험법 시행령 [별표 5] ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준’은 비고 제1항에서, “월평균 부당금액은 조사대상 기간 동안 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 ‘공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액’과 ‘가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액’을 합산한 금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 한다.”고 명백히 규정하고 있는 이상, 부당금액 산정에 본인부담금을 포함시킨 것에 아무런 잘못이 없으므로, 역시 이유 없다.
3) 부당금액 산출방식의 위법 여부
피고는, 국민건강보험법 제41조 제3항, 제44조 제1항, 같은 법 시행령 제19조 제1항 [별표 2] 제1호 (나)목, 구 국민건강보험법 시행규칙(2017. 12. 29. 보건복지부령 제546호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제13조 제1항 [별표 3] 제1호, 이 사건 세부사항 등의 규정에 따라 계산한 월별 인정비율 등을 토대로 이 사건 세부사항 규정에 따라 전체 물리치료 인원 중 부당청구 비율을 산출하였다.
이러한 부당금액 산출방식은 위와 같은 법령 및 법령보충적 행정규칙에 근거한 것이고, 그 산출의 기초를 전체 물리치료 환자들로 하였더라도 그 산출방법이 자의적이라거나 현저히 불합리한 결과를 초래한다는 등의 특별한 사정이 없으므로 적법하다. 이와 다른 전제에 있는 원고의 이 부분 주장 또한 이유 없다.
라. 재량권의 일탈‧남용 여부에 대한 판단
1) 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는, 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이에 따르는 여러 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교·형량하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 2. 9. 선고 2005두11982 판결등 참조).
이 경우 제재적 행정처분의 기준이 부령의 형식으로 규정되어 있더라도, 그것은 행정청 내부의 사무처리준칙을 규정한 것에 지나지 아니하여 대외적으로 국민이나 법원을 기속하는 효력이 없다. 당해 처분의 적법 여부는 위 처분기준만이 아니라 관계 법령의 규정 내용과 취지에 따라 판단되어야 하므로, 위 처분기준에 적합하다 하여 곧바로 당해 처분이 적법한 것이라고 할 수는 없다. 그렇지만, 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 그 처분 사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한, 섣불리 그 처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단해서는 안 된다(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결등 참조).
2) 국민건강보험법상의 요양기관에 대하여는 국민건강보험법 제98조 제1항, 제2항에 따른 같은 법 시행령 제70조 제1항 [별표 5]에서 업무정지처분의 기준을 규정하고 있다. 이는 법규명령이기는 하나 모법의 위임규정의 내용과 취지 및 헌법상의 과잉금지의 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 같은 유형의 위반행위라 하더라도 그 규모나 기간·사회적 비난 정도·위반행위로 인하여 다른 법률에 의하여 처벌받은 다른 사정·행위자의 개인적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 사안에 따라 적정한 업무정지의 기간을 정하여야 할 것이므로 업무정지기간은 확정적인 것이 아니라 최고한도라고 봄이 상당하다.
따라서 최고한도액의 범위 내에서는 피고에게 재량권이 부여되어 있는바, 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행 위에 의하여 달성하려는 공익 목적 및 이에 따르는 여러 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교 교량하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 2. 9. 선고 2005두11982 판결등 참조).
3) 앞서 본 사실에 관련 규정의 내용 및 취지 등을 더하여 알 수 있는 다음의 사정들을 고려하면, 원고가 주장하는 사유만으로는, 이 사건 처분이 사회통념상 피고에게 부여된 재량권의 범위를 일탈·남용하여 위법하다고 볼 수 없다.
① 이 사건 업무정지처분은 앞서 본 규정들에 따라 총 부당금액, 월평균 부당금액, 부당비율 등을 계산하여 위 각 기준에 규정된 바에 따라 이루어졌는데, 위 각 기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 그에 따른 제재적 행정처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 있다고 보기 어렵다.
② [별지] 국민건강보험법 시행령 [별표 5] 제1항 (가)목에 따라 계산하는 경우, 원고에 대한 국민건강보험법상의 요양기관 업무정지처분 일수는 월평균 부당금액 575,060원(= 총 부당금액 16,101,700원 ÷ 28개월) 및 부당비율 2.41%의 구간에 해당하는 ‘30일’로서 그 상한인 ‘30일’을 명한 이 사건 처분은 위 기준범위 내에 있다.
③ 이 사건 처분의 기준이 되는 위 시행령 [별표 5]에서 직접 월평균 부당금액 등을 산출함에 있어 본인부담금을 합산하도록 규정하고 있으므로, 원고의 주장과 같이 부당금액에 본인부담금 부분이 포함되었다는 사정이 어떠한 감경사유가 된다고 볼 수 없다.
또한 요양급여비용의 부당청구는 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진시키기 위하여 국민건강보험료로 운영되는 국민건강보험의 근간을 흔드는 행위이므로, 이를 방지하여 가입자 및 수급권자들의 수급권을 보장하여야 할 공익적 필요가 매우 크다.
