요양기관 의료급여기관 업무정지처분 요양급여비용 부당이득금 환수처분 취소청구

요양기관 의료급여기관 업무정지처분 요양급여비용 부당이득금 환수처분 취소청구

1. 처분의 경위

가. 청구인은 한의사로서 이 사건 한의원을 운영해 오고 있다.
나. 보건복지부장관 0000년경 자체 조사를 수행하여, 이 사건 한의원의 경우 의약품 구입량에 비하여 의료급여 및 요양급여로 청구한 약제총량이 많음을 확인하였다. 이에 위 장관은 0000.경 이 사건 한의원에 대하여 현지조사(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실시하였다. 그 결과, ① 일부 수진자의 경우 실제 내원하여 진료받은 사실이 없음에도 내원하여 진료받은 것으로 청구인이 진료기록부에 기록하고 진찰료 등을 요양ㆍ의료급여비용으로 청구하여 지급받고(이하 ‘제1처분사유’라 한다), ② 일부 수진자에게는 한중대시호탕 등을 실제 0포만 처방하였음에도 0포를 처방한 것으로 의약품을 증량하여 요양ㆍ의료급여비용을 청구하고 지급받은 것(이하 ‘제2처분사유’라 한다)이라고 판단하였다.

다. 이에  장관은 청구인에게, ① 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따라 요양급여비용 0000원(= 내원일수 거짓청구 0000원 + 의약품 증량청구0000원)의 부당청구에 대하여 00일간의 요양기관 업무정지처분, ② 의료급여법 제28조 제1항 1호에 따라 의료급여비용 0000원(= 내원일수 거짓청구 0000원 + 의약품 증량청구 0000원)의 부당청구에 대하여 00일간의 의료급여기관 업무정지처분을 하였다(위 각 처분을 통틀어 이하 ‘이 사건 업무정지처분’이라 한다).

라. 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’이라 한다)은 피고 장관의 현지조사 결과에 따라 청구이  환자들의 본인부담금을 과다 징수한 것으로 판단하여, 청구인에게 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 0000원 상당의 요양급여비용을 부당이득금으로 환수한다는 결정을 통보(이하 ‘이 사건 환수처분’이라 하고, 위 각 업무정지처분과 합하여 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)을 하였다.

2. 청구인의 주장

내원 일수 거짓청구에 관한 제1처분사유에 대하여는 청구인이 실제로 급여 진료를 하여 요양급여 및 의료급여 비용을 청구한 부분이 존재하고, 의약품 증량 청구에 관한 제2처분사유에 대하여는 청구인이 의약품을 증량 청구한 사실이 전혀 없다. 따라서 제1, 2 각 처분사유는 인정되지 않으므로, 이 사건 각 처분은 위법하여 취소되어야 한다.

2) 판단
가) 제1처분사유에 관한 판단

내원일수 거짓청구에 관한 제1처분사유는 인정된다.

(1) 요양ㆍ의료급여비용 청구 시에는 국민건강보험법, 의료급여법 및 급여기준 등 관련 규정에 따라 요양기관 및 의료급여기관에 내원한 수진자에 대하여 실제로 진료한 사실을 진료기록부 등에 기록하고 이를 근거로 사실에 부합하게 청구하여야 한다.

그런데 이 사건 현지조사 결과, 청구인이 이 사건 한의원에서 진료한 환자라고 진료기록부에 기재한 총 0000건(= 요양급여 0000건 + 의료급여 00건)의 경우, 각 진료기록부 기재 내원일에 해외 체류 중인 사람, 다른 의료기관에 입원 중인 사람, 이 사건 한의원과 멀리 떨어진 지역에 거주하는 사람, 청구인의 친인척이나 지인에 해당하는 사람, 요양 개시일과 진료기록부 작성일자가 상이하여 거짓청구의 개연성이 높은 사람 등이 실제 내원하지 않았음에도 내원하여 진료받은 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 등 합계 0000원(= 요양급여 0000원 + 의료급여 0000원)을 요양ㆍ의료급여비용으로 부당 청구하였음이 확인되었다. 청구인도 조사 과정에서 위와 같은 위반 사실을 그대로 인정한 바 있다.

 

(2) 이 사건 현지조사 당시  청구명세서, 부당감지시스템, 전산데이터베이스, 전산진료기록부, 출입국확인내역, 본인부담금 수납대장 등을 종합적으로 분석하여 내원일수 거짓청구 명단을 여러 차례 작성하여 청구인으로부터 각 확인ㆍ점검을 받았다.

 

청구인은 그 확인 절차를 거치면서 그 총원 중 이 사건 한의원을 방문한 수진자라고 주장하는 인원을 제외해 달라는 취지로 비고란에 체크 표시를 하였고, 이에  청구인의 위 주장을 그대로 반영하여 거짓청구 명단을 작성하였는바, 그 신빙성을 배척할 만한 특이 정황을 찾아보기 어렵다(청구인이 이 사건 현지조사과정 중 부당청구로 인정한 부분이 거짓청구 명단에 포함되지 않아 오히려 부당금액이 과소 산정된 부분도 존재하는 것으로 보인다).

(3) 청구인이 제1처분사유의 부존재에 관한 소명자료로 제출한 증거들은, 청구인 측에서 미리 내원일을 기재하여 인쇄한 서류에 환자들의 자필 서명을 받은 확인서 총 000여 장 또는 청구인이 수기로 작성한 진료기록부, 청구인이 실제 내원하였다고 주장하는 수진자 명단을 포함하고 있다.

 

 

그런데 위 각 확인서는 그 내원일로 기재된 시점으로부터 약 0 ~ 0년이 지나서 뒤늦게 작성된 것으로 그 작성 경위나 내용의 진위 여부가 불명확하다. 일부 환자의 경우 여전히 해당 내원일에 해외 체류 중임에도 진료기록부와 위 수진자 명단상 내원한 사람으로 되어 있는 등 그 신빙성을 인정하기 어렵다. 전자진료기록부 역시 대부분의 수진자들이 내원일수 거짓청구 명단에 포함되지 않고 위 명단 기재 요양 개시일과 상이한 진료 일자에 관한 것이거나, 해외 체류 중인 일자에 진료받은 것으로 되어 있는 등 청구인의 주장사실을 인정하기에 부족하다. 또한 청구인이 거짓청구 명단에서 제외되어야 한다고 주장하는 66명의 경우에도 대부분 청구인의 친인척, 지인에 해당하거나 원거리 거주자로서 입력일자 차이로 부당청구의 개연성이 상당하다. 청구인이 조사과정에서 위반행위로 인정한 입력일자 차이로 인한 부당청구의 유형들과 비교하여 뚜렷한 차이점을 발견할 수 없다.

나) 제2처분사유에 관한 판단
의약품 부당 증량청구에 관한 제2처분사유의 일부는 인정되지 않으므로, 이 부분 판단은 위법하고, 이를 지적하는 청구인 주장은 일부 이유 있다.

 

(1) 먼저, 청구인의 의약품 부당 증량청구가 있었는지 여부에 관하여 살펴본다. 이 사건 현지조사 당시 데이터베이스, 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 청구명세서 등을 확인한 결과, ‘청구인이 한중대시호탕 1일 용량을 3회로 나누어 1회 1포씩 복용하도록 처방하였으므로 1일 투여량을 1로 청구하였어야 하나, 1일 투여량을 2로 실제 사용량보다 증량하여 요양ㆍ의료급여비용을 부당하게 청구하였음’을 확인하였다.

 

청구인도 이 사건 현지조사 과정에서, “일부 약제에 대하여 1일 투여량을 ’1‘로 해야 하는데 ’2‘ 또는 ’8.33‘으로 착오하여 청구한 적이 있다.”는 취지로 의약품(한중대시호탕 등) 증량청구에 관한 제2처분사유를 인정하는 태도를 취한 바 있다. 진료 전산차트에 의하면, 실제로 기준 처방량(0.48g)의 8.33배(4g)를 요양ㆍ의료급여비용으로 과다 청구한 것으로 확인된다. 따라서 원고의 의약품 부당 증량청구가 있었다고 인정할 수 있다.

(2) 그러나 합계 0000원(= 요양급여 0000원 + 의료급여 0000원) 전액이 제2처분사유에 관한 부당청구 금액에 해당한다고 단정하기 어렵다.

① 제2처분사유는, 청구인의 약제구입 내역이 없는 00.00. ~ 00.00. 각 급여비용 청구 당시 한중대시호탕 등의 실제 사용량과 청구인의 구입명세서나 재고 이월량 등을 통하여 확인한 구입량을 상호 비교ㆍ분석한 다음, 구입량 대비 청구 약제량이 더 많음에 착안하여 청구인이 환자에게 실제 제공한 약제량보다 증량하여 부당하게 급여비용을 청구하였을 것이라고 볼 개연성이 상당함을 전제로 하는 것이다.

② 그런데 청구인은00.00. 주식회사 E으로부터 합계 0000원 상당의 한약품에 관한 거래명세서를 교부받았다. 이는 00.00. 이후 과거 거래분에 대한 중간정산 대금을 합산하여 발급된 것으로 볼 여지가 충분하므로, 00.00. 한중대시호탕 등에 대한 청구인의 약제구입 거래가 전혀 없었다고 볼 수 없다.

③ 청귄은 00.00.~00.00. ’F한의원‘을 운영하면서 주식회사 E으로부터 거의 매달 00만 원 ~ 000만 원 규모의 한약품을 구입해 오다가, 이 사건 한의원을 개원한 이래 자금 사정 등으로 거래대금을 한동안 정산하지 못하였고,00.00. 과거 외상 매입분을 포함한 거래명세서를 발급받고 거래대금을 0개의 신용카드로 0회 분할 변제한 것으로 보인다. 이후 중간정산에 대한 거래명세서 발급이 없다가,00.00. 주식회사 E으로부터 합계 0000원 상당의 한약품 거래명세서를 수수하였다.

 

이와 같은 청구인의 거래 유형과 규모, 정산 방식 등에 비추어, 00.00자 합계 0000원 상당의 거래명세서는 청구인의 공급거래가 없었다고 단정한 00.00.~00.00. 공급분을 포함한다는 취지의 청구인의 주장을 충분히 수긍할 수 있다.

④ 0000자 거래명세서에 의한 주문 약제량은 제2처분사유에 관한 청구인의 부당청구량을 훨씬 상회하는 수준으로서 00.00 이전에 공급된 약제품을 포함한다고 볼 수 있으므로, 위반행위의 전체 기간을 통산하여 볼 때, 청구인의 의약품 구입량은 실제 청구 약제량을 상회하게 되어, 의약품 부당 증량청구에 관한 전제사실 자체를 신뢰하기 어렵게 된다. 설령, 청구인과 거래한 의약품 공급업체가 00.00. ~ 00.00. G센터장에게 청구인에 대한 납품량을 신고한 사항이 존재하지 않는다고 할지라도 그와 같은 사정만으로 실제 청구인이 위 기간에 의약품 공급을 받지 않았다고 단정할 것은 아니다.

 

⑤ ’한약제제 급여목록 및 상한금액표‘(보건복지부 고시) 제3조 제4항에 의하면, 성인의 1일 투여량은 복용기준의 2배 이내에서 환자의 증상을 고려하여 처방하도록 되어 있다. 따라서 장관등이부당 증량에 해당한다고 특정한 한중대시호탕 등 일부 약제의 경우, 일반적인 복용량의 2배까지는 정상적인 1회 복용 범위에 해당하기도 하므로, 장관과 공단이이 단순히 청구인의 의약품 구입량을 기초로 위 약제의 1일 투여량을 무조건 ’1‘로만 전제하고 판단한 것은 선뜻 납득하기 어렵다.

⑥ 이 사건 각 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 처분의 적법을 주장하는 장관과 공단에게 있다. 이 사건 현지조사 당시 이 사건 한의원의 약제품 실제 재고 및 거래처 입출고 현황을 제대로 조사ㆍ확인하지 않았을 뿐만 아니라, 2년의 이 사건 소송절차 진행 중 청구인의 과거 한약제 거래관계나 재정상황에 대한 사실조회 신청 등 적절한 증거방법을 강구하지도 않는 등 제2처분사유의 부당금액 산정의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도의 증명을 다하지 못하였다.

(3) 결국, 청구인이 의약품을 실제와 달리 증량하여 부당하게 청구한 금액은 제2처분사유에 관련된 금액 합계 0000원(= 요양급여 0000원 + 의료급여 0000원) 중 일부에 한정된다고 봄이 타당하므로, 제2처분사유는 일부만 인정되고, 이에 관하여 사실관계를 오인하여 재량권의 행사를 그르친 위법사유도 인정된다.

 

이 사건 각 처분을 전부 취소하기로 한다(77163).