다산행정사사무소

장기요양기관 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 청구 업무정지처분 취소청구 1. 사건개요 피청구인은 2019. 8. 9. 청구인에 대하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구하였다(1차 위반)는 이유로 업무정지 50일 처분(이하 “이 사건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 요지 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 00 ○○구 ○○로 ○-○에서 ‘○○○○○○센터’라는 재가장기요양기관을 운영하고 있는 자로서 2019. 5월경 이루어진 현지조사 결과 노인장기요양보험법 제37조제3항제4호에 위반하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구하였다는 이유로 2019. 7. 19. 국민건강보험공단 00지역본부로부터 장기요양급여비용 환수결정을 통..

요양기관이 수급자들에 대해 신체억재대 사용과 L-tube 삽관 및 제거, 연하작용 여부확인 등 수급자에 대한 치료 소홀히 하는 방임행위와 업무정지처분 취소청구 요양기관에서 입소자들에 대해 신체억재대 사용 기록지를 작성하지 않고 길게는 10시간에 가까이 억제대를 사용하고, 사회복지자가 의료인이 할 수 있는 L-tube 삽관 및 제거, 연하작용 여부 확인을 한 사실은 의료인이 아닌 자가 수급자에 대한 의료행위를 한 것으로 노인장기요양보험법 제37조제1항제6호 다목이 규정한 수급자에 대한 치료를 소홀히 하는 방임행위에 해당하여 업무정지 처분을 받은 사례입니다. 이하, 관련 내용을 살펴보겠습니다. 1. 사건개요 청구인은 ○○시 ○○단지길 23에 노인의료복지시설인 노인요양시설을 운영하고 있다.피청구인과 관계 기관..

약국을 운영하는 관리약사가 유효기간이 지난 의약품을 민원인에게 판매하여 약국개설자에게 과징금 부과처분 1. 사건개요 청구인은 약국을 운영하는 대표약사로서 관리약사가 유효기한이 지난 의약품을 민원인에게 판매하였다는 내용이 2017. 1. 5. 국민신문고에 접수되어, 피청구인은 청구인의 약사법 위반사실을 확인하고 처분의 사전통지 및 의견제출 통지를 한 후 고발 조치한 결과, 검찰에서 관리약사는 기소유예, 약국은 무혐의 처분을 받음에 따라, 피청구인은 관리약사의 기소유예 처분을 받은 점 등을 감안하여 청구인에게 감경규정을 적용하여 2017. 7. 17. 업무정지 1일에 갈음하는 과징금 570,000원 부과 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가...

의료급여기관인 약국개설한 약사의 처방전 변경 또는 대체조제와 국민건강보험요양기관 업무정지처분 및 의료급여기관 업무정지처분 취소청구 1. 인정사실 가. 원고는 2000. 10. 27. 보건복지부장관으로부터 약사면허를 받고 2000. 10. 27. (지번 생략) 소재 건물에 (명칭 생략)약국을 개설하여 운영하는 자로서 국민건강보험법상 요양기관이자 의료급여법상 의료급여기관이다. 나. 원고는 2000. 11. 1.부터 2001. 8. 31.까지 10개월 간 처방전을 소지한 환자들에 대하여 아래 표 기재와 같이 처방전에 기재된 약품을 그와 다른 약품으로 변경 또는 대체조제하여 환자들에게 교부하여, 환자들 및 국민건강보험공단으로부터 변경조제로 인한 요양급여비용으로 113,155,770원, 대체조제로 인한 요양급여비..

요양기관이 내원 환자의 재진진찰료를 초진진찰료로 요양급여비용 청구와 국민건강보험공단의 요양급여비용환수처분 1. 처분의 경위 가. 원고는 1999. 10.경부터 00번지에서 구 국민건강보험법(2003. 7. 29. 법률 제6951호로 개정되기 전의 것, 이하 '법'이라 한다) 제40조 제1항 제1호의 요양기관에 해당하는 의료기관인 '00의원'을 개설·운영하고 있다. 나. 피고는, 원고가 2001. 1.부터 2002. 10.까지 사이에 위 의원에서 환자를 진료한 뒤 피고로부터 지급받은 진찰료 중에서 만성 질환인 본태성 고혈압, 상세불명의 당뇨병, 갑상선중독증, 기타 갑상선 기능저하증 환자에 대한 진찰료 청구는 그 질환의 특성상 최소 6개월 내지 1년 이상의 장기간의 치료를 요하는 것으로 치료가 종결될 수 있..

요양기관이 비급여대상인 예방접종을 실시하고 진찰료로 요양급여비용청구와 업무정지등처분취소·요양기관명단공표대상자확정통보처분·요양급여비용환수고지처분취소 요양기관이 비급여대상인 예방접종을 하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수하였음에도 진찰료를 요양급여비으로 청구하는 등 건강보험법령을 위반하여 업무정지처분과 요양기관 명단공표대상자확정통보 그리고 요양급여비용환수고지처분을 받은 사례를 살펴보겠습니다. 1. 처분의 경위 가. 원고는 00시 (주소 생략)에서 국민건강보험법상의 요양기관인 ○○○○소아청소년과의원(이하 ‘이 사건 의원’)을 운영하는 의사이다. 나. 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’)은 2015. 2.경 이 사건 의원의 요양급여비용 청구 현황에 대한 현지확인(이하 ‘이 사건 현지확인’) 결과, 원..

근로자에 대하여 산해재해보상보험법에 의한 치료종결 후 국민건강보험법에 의한 치료시 사용자에 대한 건강보험급여 부당이득 반환처분근로자에 대하여 산업재해보상보험법에 의한 치료종결이 있은 후 근로자가 같은 업무상 재해로 인한 상해로 국민건강보험법에 의하여 치료를 받은 경우, 사용자가 국민건강보험공단에 건강보험급여를 부당이득으로 반환해야 하는지와 국민건강보험법상 보험급여 제한 사유임에도 국민건강보험공단이 피보험자에게 보험급여를 지급한 것이 비채변제가 되는지 여부를 살펴보겠습니다. 1. 인정 사실 가.피고의 종업원인 000은 1991. 12. 2. 23:00경 000동에 있는 피고 사업장 2층 난간에서 연탄재를 버리다 실족하여 바닥으로 떨어져 늑골 및 흉추골 골절 등의 상해를 입었다. 나.000의 위 상해는 업무..

요양기관이 요양급여를 의료기관이 아닌 부속센터에서 시행하여 요양급여비용청구와 부당이득금징수 통보 요양기관의 요양급여는 의료기관 등에서 실시하고 그 비용을 청구하여야 하나, 요양기관이 아닌 00센터에서 자연치료프로그램을 시행한 후 진료한 것으로 하여 요양급여비용을 청구하였다는 이유로 업무정지처분과 부당이득금 징수처분을 받은 사례입니다. 이 사안은 위반 사항에 대하여 요양기관의 담당자들이 사실을 인정한 바가 없고, 처분청도 위반사실을 입증하지 못한 경우에는 위반사실이 확정되었다고 볼 수 없어 처분등에 신중을 기해야 한다는 취지입니다. 나아가, 업무정지와 달리 부당이득금의 징수처분은 건강보험공단의 처분이므로 처분청을 명확히 하여 행정심판을 제기하여야 할 것입니다. 1. 사건개요 피청구인은 ‘○○○○○○생명의원..

보건복지부장관의 요양기관 요양급여사항 등에 관한 현지조사와 지도 감독으로 건강보험재정누수 방지 현지조사란 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료 내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인 조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사입니다. 보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도 감독함으로써, 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도, 건강보험 가입자의 수급권보호 및 건전한 의료공급자를 보호, 불필요한 건강보험재정 누수 방지하게 됩니다. 1. 정기조사 지표점검기관, 외부의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관에 대해 실시하는 일반적 통상적 현지조사입니다. 지표점검기관은 지표..

요양급여비용 조정처분 취소청구 1.사건개요 및 처분경위 청구인은 쟁외 ○○○(○세/남)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물,상세불명 부위 등의 상병으로 PET을 시행하고 피청인에게 다335가 F-18 FDG 양전자단층촬영-토르소 1×1,다3절주5 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용(단일광자 전산화 단층촬영 및 양전자단층촬영)-상급종합병원 1×1,에프디지-1010×1,가11가(1)외래환자 의약품관리료[방문당]-상급종합병원 1×1(이하 “양전자단층촬영-토르소 등”이라고 한다)등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 양전자단층촬영-토르소 등에 대해 국민건강보험법 등 관계법령등에 근거하여 요양급여비용 713,193원을 감액 조정하였다. 이에 대하여 청구인은 피청구인의 201..

의료기관 등 요양기관 행정처분 기준1. 공통기준 가. 동시에 둘 이상의 위반사항이 있는 경우에는 다음의 구분에 따라 처분한다. 1) 가장 중한 위반행위에 대한 처분의 기준이 면허자격취소, 허가취소, 등록취소 또는 의료기관 폐쇄인 경우에는 면허자격취소, 허가취소, 등록취소 또는 의료기관 폐쇄처분을 한다. 2) 각 위반행위에 대한 처분의 기준이 면허자격정지와 면허자격정지, 업무정지와 업무정지, 영업정지와 영업정지인 경우에는 그 중 더 중한 처분기준에 나머지 처분기준의 2분의 1을 각각 더하여 처분한다. 3) 2)의 규정에도 불구하고 다음의 경우에는 개별 위반행위에 대한 행정처분기준 중 더 중한 행정처분기준을 적용하여 처분하고 행정처분기준을 합산·가중하여 처분하지 아니한다. 가) 제2호가목15)의 위반행위를 ..

요양시설 업무정지 및 지정취소 등 대상 위반행위 기준요양기관이 관계법령에서 정하는 규정을 위반하는 경우 1차, 2차, 3차, 4차 등 위반 횟수에 따라 경고, 업무정지, 지정취소 등 행정처분이 강화됩니다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우 2. 지정기준에 적합하지 아니한 경우 3. 다음 어느 하나에 해당하는 자가 장기요양기관 지정을 받은 경우거. 미성년자나. 피성년후견인 또는 한정후견인다. 정신질환자라. 마약류에 중독된 사람마. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람바. 금고이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 사람-대표자가 위 어느 하나에 해당하는 법인 등에 해당하는 경우(다만, 3개월 이내 그 대표자를 변경하는 대에는 그러하지 아니한다). 4. 장기요양급여의 ..