장기요양기관 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 청구 업무정지처분 취소청구

장기요양기관 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 청구 업무정지처분 취소청구

 

1. 사건개요

 

피청구인은 2019. 8. 9. 청구인에 대하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구하였다(1차 위반)는 이유로 업무정지 50일 처분(이하 “이 사건 처분”이라 한다)을 하였다.

 

2. 청구인 주장 요지

 

이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다.

 

가. 청구인은 00 ○○구 ○○로 ○-○에서 ‘○○○○○○센터’라는 재가장기요양기관을 운영하고 있는 자로서 2019. 5월경 이루어진 현지조사 결과 노인장기요양보험법 제37조제3항제4호에 위반하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구하였다는 이유로 2019. 7. 19. 국민건강보험공단 00지역본부로부터 장기요양급여비용 환수결정을 통보받았고, 2019. 8. 12. 피청구인으로부터 업무정지 50일 처분을 통보받았다.

나. 청구인의 경우 조사대상 기간인 2018. 7. ~ 2019. 4.(10개월) 월평균 부당금액이 1,304,943원(=13,049,430원/10개월), 부당청구액의 비율이 3% 이상 4% 미만으로, 피청구인은 업무정지 50일에 해당하는 것으로 보아 이 사건 처분을 하였으나, 청구인에게 인정된 부정수급액 합계 13,049,430원 중에는 부정수급액으로 인정될 수 없는 금액이 상당 부분 존재하므로 청구인에 대한 업무정지일수는 줄어들 여지가 크다고 할 것이다.

다. 가사 청구인이 노인장기요양보험법 제37조제3항제4호를 위반하였다고 인정되는 경우라도 청구인의 과징금 신청 사실에도 불구하고 피청구인은 업무정지처분을 하였는바, 피청구인의 업무정지처분은 재량권을 일탈‧남용한 것이다.

라. 통상의 업무정지 또는 영업정지의 경우와는 달리, 재가요양기관인 복지센터의 경우 업무정지처분을 받으면 관리하는 수급자 전원을 타 센터로 이관 조치하여야 한다. 업무정지 기간 종료 후 수급자들이 기존의 복지센터로 다시 복귀하는 것이 아니기 때문에, 복지센터가 업무정지처분을 받게 되면 사실상 사업을 폐업하는 것과 다름없는 결과가 된다.

마. 청구인은 2018. 7.경 ○○○○○○센터를 개설하여 수급자들에 대한 지속적인 관심을 가지고 불철주야 노력하여 관리하는 수급자들에게 인정받으면서 복지센터도 어느 정도 안정화 단계에 접어들고 있다. 금 번 위반사실과 관련하여 전술한바와 같이 피청구인의 처분에는 일부 위법한 부분이 있으나, 청구인은 나머지 위반사실에 대하여는 책임을 느끼고 잘못을 반복하지 않기 위해 관련 법령을 다시 한 번 숙지하고 법위반으로 나아가지 않을 것임을 다짐하였다. 또 청구인은 관리·감독에도 만전을 기하기 위하여 소속 요양보호사들에 대한 교육을 하고 재발방지를 다짐 받기도 하였다.

바. 통상 요양보호를 받는 수급자들의 입장에서는 해당 복지센터 및 담당요양보호사와 사이에서 장기간 형성된 신뢰관계 및 정서적 유대관계, 의사소통 등의 요소가 중요한 역할을 하는데, 업무정지로 인하여 수급자를 타 복지센터로 이관하게 될 경우 수급자들과 가족들은 변화되는 환경에 불안해하거나 스트레스를 받을 염려가 상당히 크다. 

청구인은 ○○○○○○센터의 여러 수급자들에 대한 애정 어린 관심을 가지고 최선을 다해 관리를 해왔고, 많은 수급자들과 그 가족들이 그런 청구인에게 고마움을 표시해 왔다. 금번 현지조사로 인해 청구인이 업무정지 처분을 받게 된다는 사실을 알게 되자, 수급자와 가족 등 여러 사람들이 환자분들이 타 센터로 이관되어야 하는 상황을 걱정하고 있다.

사. 청구인의 위반행위가 처음인 점, 복지센터의 경우 다른 사건의 업무정지의 경우와 달리 업무정지 시 관리하던 수급자 전원을 타 센터로 이관하여야 하므로 사업이 실질적으로 폐업에 이르는 것과 다르지 않은 점, 타 복지센터로 이관될 시 방문요양의 특수성으로 인해 수급자들이 겪게 될 불이익이 큰 점 등을 고려하면, 피청구인이 노인장기요양보험법 제37조의2 제2항 및 노인장기요양보험법 시행령(2018. 9. 11.자로 개정된 것) 제15조 별표2에 따라 과징금 부과처분을 할 수 있음에도 업무정지 50일의 처분을한 것은 과도한 불이익을 부과한 것으로 재량권 일탈․남용에 해당한다.

아. 청구인의 부정수급 내용 중 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로' 재가급여비용을 청구한 것으로 볼 수 없는 부분을 제외하고 정당한 부정수급액을 기초로 하여 처분이 내려져야 한다. 나아가 정당한 부정수급액을 기초로 청구인에게 행정처분이 내려져야 하는 경우라도 노인장기요양보험법 제37조의2제2항 및 노인장기요양보험법 시행령(2018. 9. 11.자로 개정된 것) 제15조 별표2가 업무정지 처분 50일의 경우에도 이에 갈음하는 과징금 부과처분을 규정하고 있는 점, 

복지센터의 경우 다른 사건의 업무정지의 경우와 달리 업무정지 시 관리하던 수급자 전원을 타 센터로 이관하여야 하므로 사업이 실질적으로 폐업에 이르는 것과 다르지 않은 점, 타 복지센터로 이관될 시 방문요양의 특수성으로 인해 수급자들이 겪게 될 불이익 등을 고려하면 과징금 부과처분이 내려지는 것이 상당하다고 사료되므로(청구인이 과징금부과처분을 신청하였음에도 피청구인은 업무정지처분을 하였다), 부디 피청구인이 청구인에게 한 업무정지 50일 처분은 이를 취소하여 주시기를 간청드린다.

 

3. 피청구인 주장 요지

 

피청구인은 다음과 같이 주장한다.

 

가. 수급자에게 장기요양급여를 제공하고 그 비용을 청구함에 있어 장기요양기관은 급여의 내용 및 시간을 장기요양급여제공기록지(RFID포함)에 사실대로 작성(전송)한 후 이를 근거로 정확하게 방문요양급여비용을 산정하여 청구하여야 하나, 

현지조사 결과 해당 기관의 요양보호사 김○○ 등은 조사대상 기간 동안 방문요양서비스를 제공하지 않았으나 사실과 다르게 급여제공기록지를 작성 후 장기요양 급여비용을 청구하거나 실제 서비스 제공 사실과는 다르게 서비스 일수·횟수를 늘려서 급여비용을 청구한 사실이 있고 

이는 거짓이나 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구한 사실에 해당되어 노인장기요양보험법 제37조제3항제4호를 위반한 사실이 명백하다(확인된 부당청구금액 : 13,049,430원 / 부당청구비율 : 3.69 / 월평균부당금액 : 1,186,311원).

나. 또한 청구인이 주장하는 부당청구금액 부분은 공단에서 진행하는 부당이득금 환수 예정통보에 대한 의견제출을 통해 조정할 사안이며, 공단의 부당이득금 환수처분에 대한 이의신청·심사청구·행정소송 등이 진행 중인 경우 피청구인은 그 처분결과를 반영하여 행정처분을 할 수 있으나 현재 그와 관련된 통보사항을 받은 사실이 없다.

다. 아울러 보건복지부고시 제2014-24호 「장기요양기관에 대한 업무정지명령에 갈음한 과징금 적용기준」제2조에 따르면 과징금 부과대상은 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정될 경우에 한하며 해당기관은 각 호의 어느 하나에도 해당하지 않아 과징금 부과가 불가하다. 

청구인이 근거로 내세우는 노인장기요양보험법 시행령 제15조 별표2의 경우는 과징금 부과 대상에 해당될 경우에 적용되는 기준이지 모든 업무정지대상기관에 적용되는 것이 아닌 것으로 판단된다.

라. 따라서 청구인에 부과된 행정처분은 청구인의 위반사항에 근거하여 내려진 적법한 처분이며, 관련 법규에 근거하여 업무정지 50일 처분이 내려진 것이므로 청구인의 주장은 이유가 없으며 마땅히 기각되어야 한다.

 

4. 이 사건 처분의 위법․부당 여부

 

가. 관계법령

○「노인장기요양보험법」 제37조, 제37조의2

○「노인장기요양보험법 시행령」제15조 [별표 2〕

○「노인장기요양보험법 시행규칙」제29조 [별표 2〕

○「장기요양기관에 대한 업무정지명령에 갈음한 과징금 적용기준」

(보건복지부고시 제2014-24호)

나. 판 단

(1) 청구인의 청구서, 피청구인의 답변서 등 제출된 각종 증거자료를 종합해 보면 다음과 같은 사실을 알 수 있다.

(가) 청구인은 2018. 6. 4. 부산광역시 ○○구 ○○로 ○-○ (○○동)에서 “○○○○○○센터”(이하 “이 사건 센터”라 한다)라는 명칭의 재가장기요양기관을 설치신고하여 운영하던 중, 2019. 5. 13부터 2019. 5. 16.까지 피청구인과 국민건강보험공단의 위 시설에 대한 합동 현지조사 결과, 위 시설에서 사실과 다르게 급여제공기록지를 작성하여 거짓·부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구한 사실이 확인되었다.

(나) 국민건강보험공단 부산지역본부장이 2019. 7. 3. 현지조사 부당금액 및 행정처분(안) 세부내용을 피청구인에게 통보함에 따라 피청구인은 같은 날 청구인에게 처분사전통지(청문 실시 통지)를 하였다.

(다) 청구인은 2019. 7. 23. 청문에서 “관리부족과 부정청구와 관련된 사항에 대해선 동의하나 업무정지 50일 처분은 과중하므로 과징금으로 대체하길 원함”이라는 내용의 의견을 제출하였다.

(라) 피청구인은 2019. 8. 9. 청구인에 대하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구하였다는 이유로 이 사건 처분을 하였다.

(2) 살피건대, 「노인장기요양보험법」제37조제3항제4호·제7항 및 같은 법 시행규칙 제29조 [별표 2] 2. 개별기준 다목 1)에 의하면, 구청장은 재가장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구한 경우 시설을 폐쇄할 것을 명하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다고 하여, 월평균 부당금액이 80만원 이상 240만원 미만이고 부당청구액의 비율이 3% 이상 4% 미만인 경우 업무정지 50일 처분이 규정되어 있다.

또한 같은 법 제37조의2제2항에서 위의 업무정지명령을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지가 해당 장기요양기관을 이용하는 수급자에게 심한 불편을 줄 우려가 있는 등 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우에는 업무정지명령을 갈음하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과할 수 있다고 규정되어 있으며, 

같은 법 시행령 제15조 [별표2] 및 「장기요양기관에 대한 업무정지명령에 갈음한 과징금 적용기준」(보건복지부고시 제2014-24호) 제2조에서 과징금 부과대상에 대하여 규정하고 있다.

(가) 청구인은, 현지조사결과 확인된 부정수급액 중에는 부정수급액으로 인정될 수 없는 금액이 상당 부분 존재하므로 청구인에 대한 업무정지 일수는 줄어들 여지가 크다고 주장하며, 업무정지에 갈음하는 과징금 부과 처분을 할 수 있음에도 불구하고 피청구인이 업무정지 처분을 한 것은 재량권을 일탈·남용한 것이라고 주장하나,

(나) 국민건강보험공단 부산지역본부장의 현지조사 부당금액 및 행정처분(안) 세부내용 알림 통보서와 청구인의 의견제출서 등 제출된 자료를 보면 이 사건 센터에서 노인장기요양보험법을 위반한 사실이 확인되며, 업무정지명령에 갈음한 과징금 부과는 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우에만 가능한 것인바 

이 사건 기관은 그 사유 중 어디에도 해당하지 않는 점, 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 하는 관계법령의 취지, 유사 사례의 빈발을 막고 다른 영업장과의 형평성을 유지하기 위해서라도 법 규정을 엄격하게 집행할 필요성이 큰 점 등에 비추어 보면, 청구인이 이 사건 처분으로 입게 될 불이익이 있다 하더라도 법령의 적법․정당한 적용으로 기대되는 법적 효과가 더 크다고 할 것이므로 관계법령에 따른 이 사건 처분을 달리 위법․부당하다고 할 수 없다.

 

5. 결 론

그렇다면, 청구인의 청구는 이유 없다 할 것이므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 재결한다.