요양기관이 내원 환자의 재진진찰료를 초진진찰료로 요양급여비용 청구와 국민건강보험공단의 요양급여비용환수처분
1. 처분의 경위
가. 원고는 1999. 10.경부터 00번지에서 구 국민건강보험법(2003. 7. 29. 법률 제6951호로 개정되기 전의 것, 이하 '법'이라 한다) 제40조 제1항 제1호의 요양기관에 해당하는 의료기관인 '00의원'을 개설·운영하고 있다.
나. 피고는, 원고가 2001. 1.부터 2002. 10.까지 사이에 위 의원에서 환자를 진료한 뒤 피고로부터 지급받은 진찰료 중에서 만성 질환인 본태성 고혈압, 상세불명의 당뇨병, 갑상선중독증, 기타 갑상선 기능저하증 환자에 대한 진찰료 청구는 그 질환의 특성상 최소 6개월 내지 1년 이상의 장기간의 치료를 요하는 것으로 치료가 종결될 수 있는 성질의 질병이 아니므로 환자를 진료한 뒤 그 환자가 30일 이후에 다시 내원한 경우에도 이를 초진 환자로 보고 초진 진찰료를 청구할 것이 아니라 재진 진찰료를 청구하여야 하는데도 불구하고,
원고가 이를 모두 초진 진찰료로 청구함으로써 위 기간 동안 피고로부터 1,545,410원의 요양급여를 부당한 방법으로 지급 받았다고 보아 법 제52조 제1항을 적용하여, 2003. 7. 19. 원고에게 위 금액을 환수하겠다는 내용의 이 사건 처분을 하였다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 법 및 법시행규칙 제13조 제5항의 위임에 의한 '건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수'에 관한 보건복지부 고시 제2002-21호(2002. 3. 13.자, 이하 '개정고시'라 한다)는 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진 환자로 본다고 하면서 완치 여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원시 재진 환자로 본다고 규정하여 재진 환자에 대한 진찰비에 관한 종전의 고시 내용을 개정하였고, 위 고시의 시행일자는 2002. 4. 1.이다.
그렇다면 피고는 위 개정고시에 의거하여서는 2002. 4. 1. 이후의 진찰비 청구 부분에 한하여 환수처분을 할 수 있을 뿐이지 2002. 3. 31.까지의 진찰비 청구 부분에 대하여 위 개정고시를 소급 적용할 수 없음에도 불구하고 이를 소급 적용하여 이 부분까지 환수처분을 한 것은 위법하다.
(2) 원고가 재진 환자의 진찰비 청구에 관한 개정고시의 내용을 알지 못하였거나 그 해석을 잘못한 과실로 말미암아 재진 진찰료로 청구하여야 할 것을 초진 진찰료로 청구하였다고 하더라도 이는 법 제52조 제1항에서 말하는 '사위 기타 부당한 방법으로' 보험급여 비용을 받은 경우에 해당한다고 볼 수는 없다.
(3) 원고는 당초 국민건강보험심사평가원(이하, '심사평가원'이라 한다)을 통하여 요양급여 비용을 청구하였던 것인데 당시 심사평가원은 원고의 요양급여 비용 청구 내용이 모두 법령상의 기준에 합당한 것으로 심사한 결과 원고가 피고로부터 그 비용을 지급받았던 것인데, 피고가 심사평가원의 심사처분이 취소되지도 않은 상태에서 임의로 환수처분을 한 것은 독립된 행정청인 심사평가원의 심사처분의 공정력을 무시한 것으로 위법한 처분이다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 판 단
(1) 첫째 주장에 대한 판단
원고는 위와 같이 피고가 2002. 3. 31. 이전의 초진 진찰료 청구 부분에 대하여 개정고시를 소급 적용한 것이라고 주장함에 반해, 피고는 그 기간에 대한 환수처분은 개정고시를 소급 적용한 것이 아니라 종전의 고시에 근거한 것이라고 주장한다.
그러므로 종전의 고시 내용에 의할 때 고혈압, 당뇨병 등 만성 질환자가 최종 진료 후 30일이 경과한 이후에 다시 내원한 경우에 이를 재진 환자로 분류할 것인지 아니면 초진 환자로 분류할 것인지 여부에 대하여 보건대,
개정고시의 시행일 전에 있었던 종전 고시(보건복지부고시 제2000-67호, 보건복지부고시 제2001-32호)는 모두 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위하여 내원한 경우 이를 초진 환자로 본다고 하면서도 다만 치료 종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 이를 재진 환자로 본다고 규정하였는바,
이는 환자가 동일한 진료기관을 일정한 간격을 두고 계속하여 방문한 경우 초진 환자와 재진 환자의 구별을 원칙적으로 치료 종결 여부를 기준으로 하면서도, 환자가 치료 종결 후 30일 이내에 다시 내원한 경우 이를 일률적으로 재진 환자로 의제함으로써 재진 환자의 개념을 넓히고 있었다.
이 사건에 있어서, 문제가 된 원고의 2002. 3. 31. 이전의 초진 진찰료 청구 부분은 모두 본태성 고혈압, 당뇨병 등 만성 질환자를 진료한 뒤 위 환자들이 최종 진료일로부터 30일 이상 경과한 이후에 원고가 운영하는 의원에 다시 내원한 경우로서, 위와 같은 만성 질환들은 현재의 의학기술상으로도 그 증세를 완화시킬 수 있을 뿐이고 치료의 종결이라는 것을 상정하기 곤란한 질병에 해당한다고 봄이 상당하여 종전 고시에 의하더라도 이를 초진환자로 볼 수는 없다고 할 것이므로 원고의 위 첫째 주장은 이유 없다.
(2) 둘째 주장에 대한 판단
살피건대, 국민건강보험법 제52조에 근거한 부당이득의 징수는 '요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우'라는 객관적 사실에 착안하여 행해지는 것일 뿐이고 징수처분 대상자의 고의나 과실을 요하지 않는다고 봄이 상당하다.
따라서 원고가 비록 종전의 고시 내용을 착오로 잘못 이해하여 진찰료를 초과 지급 받았다고 하더라도, 원고의 요양급여 비용 청구가 위와 같은 고시기준에 반하여 합당하게 지급 받아야 할 금원을 초과하여 지급 받은 것이 명백한 이상 피고는 위 규정에 근거하여 환수처분을 할 수 있다고 할 것이므로 원고의 위 둘째 주장 역시 이유 없다.
(3) 셋째 주장에 대한 판단
별지 관계 법령에서 보는 바와 같이 국민건강보험공단과 심사평가원은 각각 독립된 법인격을 가진 공법인으로서 법 제52조에 의하여 부당이득의 징수권한이 국민건강보험공단에게 주어져 있는 이상 국민건강보험공단으로서는 법률상 주어진 부당이득 징수권한의 행사를 위하여 요양기관의 요양급여 비용의 부당 청구 사실을 독자적인 견지에서 조사하여 그 환수 여부를 결정할 수 있다고 할 것이고
심사평가원의 요양급여 비용 청구에 대한 심사처분이 이의신청 기간이나 제소 기간 경과로 이를 더 이상 다툴 수 없는 상태가 되었다고 하더라도 국민건강보험공단으로서는 부당이득 징수권의 시효기간이 남아 있는 한 언제든지 그 권한을 행사할 수 있다고 봄이 상당하다.
그러므로 심사평가원의 심사처분이 취소되지도 않은 상태에서 피고가 이 사건 처분을 한 것이 심사평가원의 심사처분의 공정력에 반한 것이라는 원고의 위 셋째 주장 역시 받아들일 수 없다.
3. 결 론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.(2004구합1094).