산부인과의원 모자동실입원료청구 과징금부과처분취소

산부인과의원 모자동실입원료청구 과징금부과처분취소(참고자료)

 

산부인과의원에서 입원실 진료 간호를 하였음에도 모자동실입원료를 청구하여 과징금부과처분을 받은 사례에 대한 대한 법원의 판결을 보도록하겠습니다[대법원, 2013두10960, 2013.10.24].

 

 

【판시사항】

산부인과의원을 운영하는 甲이 신생아를 신생아 입원실에서 진료·간호하고도 모자동실(母子同室) 입원료를 청구함으로써 입원료 산정기준을 위반하였다는 이유로 보건복지부장관이 과징금을 부과하는 등의 처분을 한 사안에서, 모자동실 입원료를 요양급여비용으로 청구하려면 입원시간이 적어도 1일 12시간 이상이어야 하고, 그에 미달하는 입원일에 대하여 모자동실 입원료를 청구하는 것은 구 국민건강보험법 제85조에서 정한 부당청구에 해당한다고 본 원심판단을 수긍한 사례

 

【참조조문】

구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제85조 제1항 제1호(현행 제98조 제1항 제1호 참조), 제85조의2 제1항(현행 제99조 제1항 참조)

 

【전문】

【원고, 상고인】

【피고, 피상고인】

보건복지부장관 (소송대리인 변호사 정다운 외 5인)

 

【원심판결】

서울고법 2013. 5. 7. 선고 2012누33029 판결

 

【주 문】

상고를 모두 기각한다. 상고비용은 원고들이 부담한다.

 

【이 유】

 

상고이유에 대하여 판단한다.

 

기록에 의하면, 보건복지부 고시로 정한 ‘건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수’에서는 의원급 의료기관에서의 신생아 입원료와 관련하여 모자동실(母子同室) 입원료를 신생아실 입원료보다 약 50% 정도 상대가치 점수를 높게 산정하여 할증된 입원료를 요양급여비용으로 지급하고 있지만, 신생아와 산모가 하루 몇 시간 이상 같은 입원실에 있어야만 위 할증료율이 적용되는지에 대한 명확한 기준은 정해진 것이 없다.

그러나 원심판결 이유와 증거에 의하면, 모자동실 제도는 분만 후 산모와 신생아가 서로 다른 입원실에 머무는 모자별실 입원방식에 대응한 것으로서, 산모가 분만 직후부터 신생아를 옆에 있게 하여 아이를 항상 접촉하고 돌볼 수 있게 함으로써 가족중심적 간호가 이루어지게 하려는 데 제도의 취지가 있는 점, 모자동실 입원으로 인정하는 기준이 법령의 형태로 제정되어 공표된 바는 없지만 1997년부터 보건복지부의 행정해석 형태로 ‘산모의 수면 등 휴식과 신생아의 목욕, 감염 예방 등을 위하여 최소 12시간 이상 신생아를 모자동실에서 관리하는 경우’를 위 입원료 할증기준인 모자동실에 해당하는 것으로 운영해 온 사실, 세계보건기구 등 국제기구에서는 1일 24시간 내내 산모와 신생아가 함께 지내는 형태의 모자동실 방식을 권고하고 있는 사실을 알 수 있다.

 

이와 같은 모자동실 입원제도의 취지, 요양급여의 입원료 할증 비율 등 제반 사정과 법령의 해석기준이 되는 조리에 비추어 볼 때, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 모자동실 입원료를 요양급여비용으로 청구하기 위하여는 모자동실 입원시간이 적어도 1일 12시간(1일에 이르지 않는 입원의 경우 그 절반) 이상에 이르러야 한다고 보고, 그에 미달하는 입원일에 대하여 할증료율에 의한 요양급여 비용을 청구한 것이 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제85조가 규정한 부당청구에 해당한다고 보아 이 사건 업무정지 처분을 한 것은 정당한 것으로 수긍이 된다. 원심판결의 결론도 이와 동일하므로, 거기에 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호의 해석에 관한 법리와 재량권 남용에 관한 법리를 오해하여 판결 결과에 영향을 미친 위법이 있다는 상고이유의 주장은 받아들일 수 없다.

 

이에 관여 대법관의 일치된 의견으로 상고를 모두 기각하고 상고비용은 패소자들이 부담하도록 하여 주문과 같이 판결한다.

 

대법관 김창석(재판장) 양창수 박병대(주심) 고영한