건강보험 급여제한 대상 부당이득금환수고지처분취소청

건강보험 급여제한 대상 부당이득금환수고지처분취소청구

주 문 

피청구인은 2011. 3. 14. 청구인에게 행한 부당이득금 16,716,320원의 환수고지 처분을 취소한다.

1. 사건개요

청구인의 부(父) 망(亡) ○○○(이하 ‘수진자’라 한다)은 2010. 4. 9. 18:00경 운전면허가 없는 상태에서 오토바이(○○카 ○○○○호, 씨티 100)를 운전하여 국도21호 방면에서 하천관리용 제방도로를 이용하여 자택방면으로 진행하던 중 ○○군 ○○면 ○○리 ○○교 앞 노상에 이르러 도로 우측 하천으로 추락하는 교통사고로 ‘갈비뼈의 다발성 골절’등의 부상을 입어 ○○의료원 등에서 건강보험에 의한 보험급여를 받았다. 

피청구인은 수진자의 이 건 보험사고가 무면허운전 등「도로교통법」을 위반한 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인’한 것으로써 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제48조제1항제1호에서 정한 소정의 급여제한 대상으로 판단하고, 관련 보험급여비용 16,716,320원에 대해 수진자가 동 사고의 후유증으로 2010. 6. 21. 사망하자 상속자인 청구인에게 부당이득금으로 환수고지 하였다. 

이에 청구인은 수진자가 무면허로 운전하였다고 하더라도 보험사고는 기왕의 질환인 뇌경색 내지는 고협압에 의한 어지러움증이 갑자기 발병하여 오토바이를 제어하지 못함으로써 발생된 것이므로 급여제한 대상에 해당되지 않는다며 건강보험이의신청위원회에 이의신청을 제기하였고, 동위원회에서 2011. 5.25. 기각 결정하여 통보하자 그 결정에 불복하여 이 건 심판청구를 제기하였다.

2. 청구인 주장

수진자는 2002. 6.경에 고혈압이, 2005. 5. 8.에는 상세불명의 뇌경색증이 발병하여 진료를 받아왔으며, 사고 당시 도로로 볼 수 없는 하천의 제방도로에서 오토바이를 운전하여 귀가하던 중에 갑자기 뇌경색증 내지는 고혈압에 의한 어지러움증이 발생하여 오토바이의 조향장치 및 제동장치를 정상적으로 조작할 수 없어 도로를 벗어나 하천으로 추락하여 상해를 입었다. 

이렇게 수진자는 무면허로 오토바이를 운전하였다고 하더라도 보험사고가 급여제한 대상인 오로지 또는 주로 자기의 범죄행위에 기인하였다고 볼 수 없는데도 관련 보험급여비용을 부당이득금으로 환수고지 하는 것은 부당하다. 

따라서 피청구인은 청구인에게 행한 이 건 부당이득금환수고지 처분을 취소하여야 한다.

3. 피청구인 주장

사법기관의 사고처리 결과등에 의할 때 수진자의 보험사고는 무면허 상태에서 오토바이를 운행하다 운전부주의로 도로 옆 하천으로 추락하면서 발생된 것으로확인되고 있고, 이는 ‘무면허운전금지’및 ‘안전운전의무’불이행 등「도로교통법」을 현저하게 위반한 것으로서 법 제48조제1항제1호에 의한 급여제한 대상에 해당되는 것이므로 이와 관련된 보험급여비용을 부당이득금으로 환수고지 한 것은 정당한 처분이다.

4. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당여부

가. 관계 법령

○ 법 제48조(급여의 제한), 제52조(부당이득의 징수)

○ 도로교통법(법률 제7969호) 제43조(무면허운전 등의 금지), 제80조(운전면허)

나. 판단

1) 우리 위원회가 2011. 8. 18. 접수한 청구인의 심판청구서와 2011. 8. 31. 접수한 피청구인 답변서 등의 관련 자료에 의하면 다음과 같은 사실이 확인된다.

가) 수진자는 1988. 1. 1.부터 지역가입자의 자격을 유지하였다.

나) ○○의료원 진료기록에는 ‘상기 환자 내원 2시간 전 오토바이 TA로 언덕에서 굴러 떨어지며 Lt Chest Pain 호소하여 2시간만에 발견되어 내원’으로 되어 있고, 담당의사는 ‘010년 4월 9일 발생한 교통사고 당시 뇌경색의 재발이나어지럼증 재발에 의한 사고 가능성을 배제할 수 없다’는 진료소견을 보이고 있다.

다) 2011. 2. 24. ○○경잘서장이 발행한 교통사고사실확인원에는 ‘운전자 000’ ‘위반사항 무면허운전(원동기장치자전거를 운전한 때), 안전운전의무위반’으로, ‘발생개요 오토바이는 ...(중략) 진행하던 중 척괴교 우측 열 하천으로 추락하여 발생한 사고임’으로 기재되어 있다.

라) 경찰의 피의자 신문조서에 청구인은 수진자의 교통사고와 관련, ‘전부터, 뇌경색이 있었는데 순간적으로 어지러움증이 발생하여...(중략) 하천으로 추락한 것입니다’로 진술하였다.

마) ○○지방검찰청 ○○지청은 수진자에 대해 도로교통법 위반(무면허운전)으로 기소유예 처분하였다.

바) 건강보험 요양급여 내역에 수진자는 ‘본태성 고혈압’의 상병으로 2002.6. 21.부터 해당 약제를 처방받았고, 2005. 5. 8.에는 ‘상세불명의 뇌경색증’으로 입원 진료를 받았다.

사) 같은 마을 이장은 수진자가 오토바이를 30여년 동안 운행하였다고 진술하고 있고, ○○경찰서(경비교통과 순경 조00)는 수진자가 1999. 4. 23. 원동기장치 자전거 운전면허를 취득하였다가 1999. 12. 1. 음주 만취운전을 하였음을 이유로 취소되었음을 확인하고 있는 사실이 확인된다.

2) 먼저, 이 법에 의한 보험급여의 제한에 대해 살펴본다.

 

가) 법 제48조에서는 보험사고가 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때’등에 대해서는 보험급여를 하지 아니한다는 별도의 규정을 두고 있고, 

이러한 규정은 국민건강보험이 질병이나 부상 등에 처할 가능성이 있는 가입자의 위험을 사회적으로 분산시키고 평소 일정액을 갹출하여 보험사고가 우연하게 일어난 경우 보험급여를 실시하여 국민보건을 향상하고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있으므로 그 사고가 예측될 수 있고, 사회통념상 용인될 수 없는 행위로 말미암아 발생한 경우에는 건강보험의 근본취지에 부합하지 아니하기 때문에 보험급여를 하지 아니하겠다는 취지이다. 

여기서 ‘중대한 과실’이라 함은 약간의 주의를 한다면 손쉽게 위법․유해한 결과를 예견할 수 있는 경우임에도 만연히 이를 간과함과 같은 거의 고의에 가까운 현저한주의를 결여한 상태(대법원 2000. 1. 14. 선고 99다39548 판결)를 말하는 것이고,

‘범죄행위’라 함은 형법에 의하여 처벌되는 범죄행위는 물론 특별법령에 의하여처벌되는 범죄행위도 포함되는 것이므로 도로교통법 제12장의 범칙행위도 해당(대법원 90. 5. 22.선고, 90누 752판결)되는 것으로써 중과실과 경과실에 의한 범죄행위의 구별은 구체적인 경우에 사회적 통념을 고려하여 결정할 문제이다.

나) 이러한 점에 비추어 교통사고로 인한 보험사고에 있어서 범죄행위가 성립된다고 하여 모두 급여제한 대상에 해당된다고 볼 수는 없고, 그 사고가 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’에 기인되는 보험사고에 대해서만을 급여제한대상으로 삼아야 하는 것이 마땅하다고 볼 것이다. 

즉, 교통사고는 운전자의 순간적인 부주의 내지는 의지와는 상관없이 발생되는 것이 통례이므로 교통사고로 인한 모든 보험사고를 이 법에서 정한 보험급여제한 대상에 해당된다고 볼 수는없다 할 것이나,「

교통사고처리특례법」에서는 차량을 운행하던 중 업무상 과실또는 중대한 과실로 대인․대물적 교통사고를 일으킨 운전자에 대하여 피해자의명시한 의사에 반하거나 일정한 ‘보험’등에 가입되어 있을 경우 공소를 제기하지아니하도록 하는 형사상 처벌의 특례를 정하고 있음에 반해 같은 법 제3조제2항에서 열거한 11개 항목(무면허 운전, 신호지시위반, 중앙선침범, 속도위반, 앞지르기위반, 건널목통과위반, 횡단보도보행자보호의무위반, 음주운전, 보도침범, 개문발차사고.)을 위반하여 사고를 유발시킨 운전자에 대하는 ‘고의 또는 업무상 중과실’이 있음을 전제로 그 특례 적용을 배제하고 있는 사실에 비추어 볼 때, 

위의 11개 항목의 위반에 기인되어 발생한 교통사고에 의한 보험사고는 특별한 사정이 없는한 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’에 기인된 보험사고로써 이 법에서정한 급여제한 대상으로 봄이 타당하다 할 것이다.

다) 또한「도로교통법」제43조(무면허운전등의 금지)제1항에서 ‘누구든지 제80조의 규정에 의하여 지방경찰청장으로부터 운전면허를 받지 아니하거나 운전면허의 효력이 정지된 경우에는 자동차 등을 운전하여서는 아니된다’로, 같은 법 제80조(운전면허)제1항에는 ‘자동차 등을 운전하고자 하는 사람은 지방경찰청장의 운전면허를 받아야 한다’로 규정하여 도로에서 무면허운전 행위를 엄격히 제한하고 있다. 

이러한 점은 관계법령 숙지 및 자동차등에 설치된 각종 안전장치의 조작능력 검증 등 일정한 자격을 구비하지 아니한 자가 도로에서 자동차 등을 운행하게 되면 본인은 물론 타인에게 대인, 대물적으로 상당한 위해를 가하는 교통사고를 유발시키게 될 개연성이 매우 높다 할 것이므로 관련법규의 숙지 여부, 자동차등에 설치된 조향장치 및 제동장치 등 안전운전에 필요한 각종 안전장치의 조작능력과 위급상황에 대한 대처능력 등을 검증하여 일정한 기준에 부합하는 자에한하여 자동차 등을 운전할 수 있게 운전면허를 부여하는 것이다. 

대법원에서는 해당 면허를 취득하지 아니한 상태로 도로에서 자동차 등을 운전하는 행위는 고의의 범죄행위에 해당된다(1999. 2. 12.선고, 98다26910 판결)고 판시하고 있다. 

따라서 무면허 운전에 기인하여 발생된 보험사고는 이 법에서 급여제한 대상으로규정한 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 때’에 해당된다고 볼것이다.

라) 이러한 각 법령의 입법취지와 사법기관에서 수진자가 해당 운전면허를취득하지 아니한 상태에서 오토바이를 운전함으로써「도로교통법」을 위반하였다며 기소유예 처분을 하고 있는 점에 비추어 수진자의 보험사고에 대해 급여제한대상으로 판단하여 관련 보험급여비용을 부당이득금으로 환수고지한 피청구인의

이 건 처분은 일응 정당한 것으로 보여진다.

3) 한편, 청구인은 수진자가 무면허 상태에서 오토바이를 운행하였다고 하더라도 당시 갑자기 발병된 질환으로 인해 오토바이를 제어하지 못한 관계로 이 건 보험사고가 발생된 것이므로 급여제한 처분은 부당하다는 취지로 주장한다.

가) 국민건강보험은 법 제1조에 명시되어 있는 바와 같이 국민의 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 그 목적으로 하고있음에 비추어 법 제48조에서 정한 급여제한 대상인 중대한 과실의 요건은 되도록 엄격하게 해석(대법원 2003. 2. 29. 선고, 2002두12175판결)하여야 할 것이며,

무면허 운전이 고의적인 범죄행위이기는 하나 그 고의는 특별한 사정이 없는 한 무면허운전 자체에 관한 것으로 직접적으로 사망이나 상해에 관한 것이 아니어서(대법원 97다27039 판결, 1998. 3. 27. 선고) 무면허 운전이 보험사고 발생에 직접적인 영향을 끼쳤다거나 그러하였다는 인과관계가 성립되었을 경우에만 급여제한대상으로 봄이 타당하다 할 것이고, 보험사고가 무면허 운전중에 발생하였다는 점만으로 보험급여의 대상에서 제외 된다고 단정할 수 없다(서울고법 1986. 4. 23.선고, 85나4196판결) 할 것이다.

나) 위 확인되는 사실 및 우리위원회에서 현지 방문한 결과에 의하면, 사고장소는 하천의 제방에 설치된 6미터 미만 편도 1차로의 평탄한 직선도로로써 오토바이 운행에 장해가 되는 요소가 발견되지 아니하였고, 

경찰의 교통사고보고서(실황조사서)에 의해 수진자가 사고장소의 규정속도 40㎞보다 낮은 시속31㎞ ~ 40㎞의 속도로 운전한 것으로 확인되는 점, 

달리 운전자에게 무면허 운전 외에 난폭운전이나 고의에 해당 될 정도의 중대한 과실이 있었다는 사실이 없어 보이는 점,

청구인은 수진자가 기왕의 뇌경색 내지는 고혈압으로 어지러움증에 대해 치료받은 이력이 있다며 사고 당시 갑작스럽게 악화된 질환으로 인해 오토바이를 제어할 수 없는 상태에 이르러 이 건 사고가 발생되었다며 경찰의 조사 및 심판청구등에서 일관되게 진술 또는 주장하고 있으며, 그러한 점은 피청구인의 요양급여

내역에서도 확인되고 있는 점, 

수진자를 치료하였던 담당 의사는 ‘010년 4월 9일발생한 교통사고 당시 뇌경색의 재발이나 어지럼증 재발에 의한 사고 가능성을배제할 수 없다’는 진료소견을 보이고 있는 점등에,

비추어 수진자의 이 건 보험사고는 규정속도 등을 준수하고 오토바이를 운행하였으나 지병인 뇌경색 또는 어지

러움증 등의 질환이 갑작스럽게 발병함으로써 순간적으로 오토바이의 제동장치나조향장치 등을 조작하지 못하게 되면서 도로를 이탈, 하천으로 추락하면서 발생되었다는 사실을 배제할 수 없다.

다) 즉, 수진자가 무면허 상태에서 오토바이를 운행하였다는 점은 인정된다하더라도 같은 마을에 거주하는 마을 이장은 수진자의 오토바이 운전 경력이 약 30여년에 이르는 것으로 진술하고 있으며, 경찰의 기록에 수진자는 1999. 4. 23. 오토바이를 운전할 수 있는 원동기장치자전거 운전면허를 취득하였다가 1999. 12.1. 음주운전을 하였음을 이유로 그 면허가 취소된 이력이 존재하고 있는 것으로확인되고 있는 점에 비추어 당시 수진자가 운전면허의 취득에 필수요건인 법령의미 숙지 내지는 오토바이에 부착된 각종 운행장치의 조작미숙에 의하였다거나 과속과 난폭운전 등 운전자로서 주의의무를 고의에 가까울 정도로 현저하게 불이행함으로써 이 건 사고가 발생되었다고 보기는 어렵다 할 것이며, 

그렇게 볼 입증 또는 사실이 확인되지 아니한 상태에서 이를 무면허 운전에 의한 것으로써 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 보험사고라고 단정하기는 어렵다 할 것이다. 

다시 말해 수진자의 이 건 보험사고는 무면허 운전에 기인하였다고 보기보다는 관련법령에서 정한 규정을 준수하면서 오토바이 등을 안전하게 운전하였음에도 예상치 못한 외부적인 요인인 갑작스런 뇌경색 또는 고혈압에 의한 어지러움증의 발병으로 말미암아 오토바이를 제어하지 못함으로써 어쩔 수 없이 교통사고가 발생되었다면 이는 운전자의 무면허 운전에 기인한 것이라거나 오로지 또는 주로 운전자의 중대한 과실에 기인한 보험사고라고 보기는 어렵다 할 것이므로 이를 탓하는 청구인의 주장은 상당한 이유가 있다.

4) 이상을 종합하여 판단하면, 수진자가 운전면허를 취득하지 아니하는 등 운행상 요구되는 의무를 다소 결한 것이 사실이라 하더라도 이 법에서 급여제한은 보험사고가 ‘자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로사고를 발생시킨 때’로 한정하고 있고, 

이 건 30여년 동안 오토바이를 운행한 점,

운전면허를 취득하였다가 취소된 이력이 존재하는 점, 

수년간 이어진 병력, 갑자기 발병된 뇌경색 내지는 고혈압에 의한 어지러움증 등의 질환으로 사고가 발생

되었을 개연성을 배제할 수 없다는 의사의 소견, 사고 당시의 정황 등에 비추어

수진자의 이 건 보험사고가 오로지 또는 주로 무면허 운전에 기인하였다는 등 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인’하여 발생되었다고 보기에는 상당한무리가 있다. 

따라서 수진자의 이 건 보험사고에 대해 단지 운전면허를 취득하지아니한 상태에서 오토바이를 운전하다 사고가 발생되었다는 외형적인 요소만을 지나치게 신뢰하여 수급권을 제한함은 법 취지에 어긋나는 것이어서 피청구인의 이 건 처분은 취소함이 타당하다 할 것이다.

5. 결론

그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 있다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다(제11-공-119호).