의료기관인 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반 의료급여비용 부당청구 업무정지처분 취소청구

의료기관인 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반 의료급여비용 부당청구 업무정지처분 취소청구

1. 사건개요

 

청구인은 경기도 소재 A요양병원(이하 ‘이 사건 병원’이라고 한다)을 운영하는 법인이다. 피청구인은 청구인이 이 사건 병원의 입원료 차등제 산정기준을 위반하여 의료급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 2022. 6. 7. 청구인에게 113일(2022. 9. 14. ~ 2023. 1. 4.)의 의료급여기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.

 

2. 청구인 주장

 

가. 간호사 J(이하 ‘이 사건 간호사’라고 한다)는 근무시간 외로 휴게시간이나 퇴근시간을 이용하여 의사가 원내 처방약의 조제를 하는 일을 잠시 보조하였을 뿐이고, 근무 외 시간에 다른 업무를 병행하였다고 하더라도 하루 8시간 근무하는 동안 병동간호업무를 수행한 점을 고려하면 간호전담인력이 아니라고 할 수 없다.

 

나. 「의료급여법」 제23조제1항이나 제28조제1항제1호의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우’는 급여비용을 받은 자가 주관적으로 속임수나 기타 부당한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 급여비용을 받은 경우를 말한다고 해석함이 상당하고, 이 사건 병원은 이 사건 간호사를 간호전담인력으로 인식하였던 것으로 관련 기준을 위반한 청구로 생각하지 않아 고의로 악용한 것이 아니므로 청구인은 속임수나 그 밖의 부당한 방법을 사용하지 않았다.

 

다. 설령 청구인의 의료급여비용청구가 「의료급여법」 제28조제1항제1호에 해당한다고 하더라도 이 사건 처분은 청구인에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈․남용한 위법이 있다고 할 것이다.

 

3. 관계법령

의료급여법 제28조

의료급여법 시행령 제16조의2, 별표 2

 

4. 인정사실

당사자 사이에 다툼이 없거나, 청구인과 피청구인이 제출한 확인서, 사실확인서, 행정처분서 등 각 사본의 기재내용을 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.

 

가. 피청구인은 2019. 3. 18.부터 2019. 3. 22.까지 이 사건 병원의 2018. 1. 1.부터 2019. 1. 31.까지 13개월의 진료내역에 대하여 현지조사(이하 ‘이 사건 조사’라고 한다)를 실시하였다.

 

나. 청구인의 대표자인 L은 2019. 3. 22. 의료급여 부당청구와 관련된 확인서에 서명‧날인하였는데 주요 내용을 발췌하면 다음과 같다.

□ 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준 위반 청구 ○ 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준은 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제1장의 제9조제5항 정신질환 수가기준 [별표4] 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준에 근거하여 산정하여야하며, - 간호인력은 정신건강의학과 입원 병동，정신건강의학과 낮 병동，정신건강의학과 외래 병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담하고 있는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미하고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 별지 제4호 서식인 요양기관 간호인력 일반현황 통보서에 신고 된 자를 기준으로 한다. 라고 되어있으며, - 또한 정신건강의학과 병동에 배치되어 있지만 환자간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독，전일노조，가정간호사，호스피스 간호사 등), 정신건강의학과 병동이 아닌 일반 병동에 배치되어 정신건강의학과와 타과 환자의 간호를 병행하는 간호인력, 일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호인력, 분만휴가자(1개월 이상 장기유급휴가자 포함) 등은 산정대상에서 제외한다고 되어 있음에도, - 이 사건 간호사의 경우 2018. 1. 1.부터 현재까지 간호부장으로 붙임 3. ‘사실확인서’와 같이 근무하고 있으므로, 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 간호인력 산정대상에서 제외되어야 함에도 ‘2018년 2/4분기，2018년 3/4분기, 2018년 4/4분기, 2019년 1/4분기’까지 간호인력으로 산정하여 요양급여비용을 청구 및 지급받은 사실이 있음. ○ 따라서 위의 내용에 따라 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준을 확인한 결과 불임 1. ‘의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 확인내역‘과 같이 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 적용 기관등급이 실제로는 2018년 2/4분기, 2018년 3/4분기，2018년 4/4분기, 2019년 1/4분기에는 G3등급 기관임에도 G2등급으로 산정하여 의료급여 정신건강의학과 입원료를 의료(요양)급여비용으로 부당하게 청구하여 지급받은 사실이 있음.

- 다 음 -

 

다. 이 사건 간호사가 2019. 3. 18. 작성하여 서명한 사실확인서에는 ‘약사님이 근무하지 않는 수, 목, 토 외래처방 시 원장님과 함께 의약품 조제를 보조합니다’라는 내용이 기재되어 있고, 같은 날 이 사건 병원의 약사인 최○○이 작성하여 서명한 사실확인서에 자신의 근무요일은 ‘월, 화, 금’이고, 업무내용은 ‘향정신성 의약품관리, 약품 재고 파악, 약 조제(부재 시 원장님, 간호부장님 조제), 냉장의약품 관리, 약제과 청결, 의약품 온도관리’로 기재되어 있다.

 

라. 피청구인은 2022. 6. 7. 청구인에게 이 사건 처분을 하였는데, 처분서의 주요 내용을 발췌하면 다음과 같다.

- 다 음 -

1) 부당금액 산출내역

□ 부당금액 : 267,235,430원

□ 부당금액의 세부산출 내역

○ 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반청구 : 266,857,490원

- ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’ 제1장제9조제5항 [별표 4] 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준 4. 간호인력 적용기준에 의하면 정신건강의학과 병동에 배치되어 있지만 환자간호를 전담하지 않는 간호인력，정신건강의학과 병동이 아닌 일반병동에 배치되어 정신건강의학과와 타과 환자의 간호를 병행하는 간호인력, 일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견근무하는 간호인력，분만휴가자(1개월 이상 장기 유급휴가자 포함) 등은 산정대상에서 제외하여야 하나，아래와 같이 입원환자 간호업무를 전담하지 않는 등 실제 근무한 사실과 다르게 신고하여 2018년 2/4분기，2018년 3/4분기, 2018년 4/4분기, 2019년 1/4분기의 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 기관등급 G3을 G2로 의료급여비용 청구

구분	성명	근무기간	신고내역	확인내역
간호사	J	2015. 3. 6. ~ 현재	입원병동환자 간호전담	간호부장

- 아 래 -

 

2) 행정처분 산출내역

□ 관련근거 :「의료급여법 시행령」제16조의2 [별표 2] 행정처분의 기준

□ 산출내역

조사대상기간 심사결정 의료급여비용 총액 (2018.1.∼2019.1, 13개월)	총 부당금액	월 평균 부당금액1)	부당 비율2)	업무정지 기간3)
1,675,819,080	267,235,430	20,556,571	15.94	113

(단위 : 원, %, 일)

1) 월 평균 부당금액(원) : 총 부당금액/조사대상기간(개월)

2) 부당비율(%) : 총부당금액(원)/급여비용 총액+급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액(원)×100

3) 업무정지기간(일) : 월 평균 부당금액 및 부당비율에 의해 산정

 

마. 보건복지부 고시 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(2018. 12. 28.) 중 별표 4 ‘의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준’의 주요 내용은 다음과 같다.

가. 간호사수 적용기준 (1)간호인력은 정신건강의학과 입원 병동, 정신건강의학과 낮 병동, 정신건강의학과 외래 병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담하고 있는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미하며, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 별지 제4호 서식인 요양기관 간호인력 일반현황 통보서에 신고 된 자를 기준으로 한다. (2) 〜 (3) 생략 (4) 정신건강의학과 병동에 배치되어 있지만 환자간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 정신건강의학과 병동이 아닌 일반병동에 배치되어 정신건강의학과와 타과 환자의 간호를 병행하는 간호인력, 일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호인력은 산정대상에서 제외하고, 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우에는 동 기간 동안 간호인력 산정대상에서 제외한다.

- 다 음 -

 

5. 이 사건 처분의 위법·부당 여부

 

가. 관계법령의 내용 등

｢의료급여법｣ 제28조제1항제1호에 따르면 의료급여기관이 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 내에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, ｢의료급여법 시행령｣ 제16조의2 및 별표2에 따르면 의료급여기관의 월평균 부당금액이 1,400만원 이상 5,000만원 미만이고 그 부당비율이 4% 이상 5% 미만이면 해당 의료급여기관의 업무정지처분기간은 80일로 하고, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과되는 1%마다 업무정지 기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다고 되어 있다.

 

나. 판단

 

1) 청구인은 이 사건 간호사가 근무시간 외로 휴게시간이나 퇴근시간을 이용하여 의사가 원내 처방약의 조제를 하는 일을 잠시 보조하였을 뿐이고, 근무 외 시간에 다른 업무를 병행하였다고 하더라도 하루 8시간 근무하는 동안 병동간호업무를 수행한 점을 고려하면 간호전담인력이 아니라고 할 수 없다고 주장한다.

 

살피건대, 행정청이 현지조사 등을 하는 과정에서 위법 사실을 자인하는 확인서를 작성 받았다면 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나, 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한, 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없고(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 참조), 증명력을 배제할 특별한 사정에 대해서는 이를 주장하는 청구인이 입증의 부담을 진다고 할 것이며(서울행정법원 2015. 4. 17 선고 2013구합17725 판결 참조), 증거가치가 부정되기 위해서는 그 확인서가 사실과 다르게 작성된 경위 등에 관하여 합리적이고 설득력 있는 입증을 하여야 할 것이다(대법원 1984. 7. 24 선고 84누124 판결 참조).

 

그런데 위 인정사실에 따르면, 이 사건 간호사의 경우 2018. 1. 1.부터 현재까지 간호부장으로 근무하고 있으므로 의료급여정신건강의학과 입원료 차등제 간호인력 산정대상에서 제외되어야 함에도 청구인의 대표자 L은 2018년 2/4분기부터 2019년 1/4분기까지 간호인력으로 산정하여 요양급여비용을 청구 및 지급받은 사실이 있다고 확인하였고, 이 사건 간호사와 이 사건 병원의 약사가 약사 부재 중 원장 및 간호부장인 이 사건 간호사가 약 조제를 하였다고 확인하였으며, 달리 근무 외 시간에만 다른 업무를 병행하고 근무시간에는 병동간호업무를 수행하였다는 사실을 입증할만한 구체적․객관적인 자료가 없으므로 청구인의 위 주장을 받아들이기 어렵다.

 

2) 또한 청구인은 이 사건 간호사를 간호전담인력으로 인식하여 관련 기준을 위반한 청구로 생각하지 않아 고의로 악용한 것이 아니라는 취지로 주장한다.

 

‘의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준’에 따르면, 정신건강의학과 병동에 배치되어 있지만 환자간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등)은 간호인력 산정대상에서 제외한다고 되어 있는 바, ‘의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준’은 적정 수준의 간호인력을 확보하지 못한 병원에서 간호서비스 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료 시 간호서비스의 질이 저하되는 현상을 해소하기 위한 취지에서 시행된 점을 고려하면,

 

간호사가 입원환자의 간호업무를 수행하였다고 하더라도 그와 더불어 약제 조제업무 등을 병행한 경우에는 ‘간호업무를 전담하는 간호사’ 수의 산정에서 제외된다고 보아야 할 것이다.

 

아울러 제재적 행정처분을 하는 경우 행정청으로서는 특별히 참작할 만한 사유가 있는 경우가 아니라면 제재적 행정처분의 기준에 따라야 할 의무가 있고(서울행정법원 2007. 12. 27. 선고 2007구합41437 판결 참조), 처분 기준에 따른 제재적 행정처분이 현저히 부당하다고 인정할 만한 사유가 없는 한 그 처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단할 수 없는바(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946판결 참조),

 

청구인은 이 사건 간호사에 대해 의료급여정신건강의학과 입원료 차등제 간호인력 산정대상에서 제외되어야 함에도 간호인력으로 산정하여 의료급여비용을 청구하여 지급받은 사실이 인정되고, 달리 피청구인이 이 사건 처분을 함에 있어서 재량권을 일탈‧남용하였다는 사정도 확인할 수 없으므로 이 사건 처분이 위법‧부당하다고 할 수 없다(13991).