건강보험 부당이득금환수고지처분취소청구

건강보험 부당이득금환수고지처분취소청구

 

다산행정사사무소 김진영 행정사입니다.

 

건강보험 부당이득금환수처분 결정례를 개략하여 살펴보겠습니다.

 

1. 사건개요

 

청구인은 (주)OOOO지점(이하 ‘쟁외사업장’이라 한다)에 근무하다가 2007. 9. 5. ‘뇌혈관질환’이 발생하여 근로복지공단으로부터「산업재해보상보험법」(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에 의한 업무상재해 승인을 받고 2007. 9. 5.부터 2010. 9. 30.까지 산재요양급여를 받은 후 2010. 9. 14. 장애 2등급 판정을 받고 치료종결 되었으며, 이후 근로복지공단으로부터 재요양을 예방하기 위한 후유증상 치료카드로치료를 받았으나, 2010. 10. 11.부터 2012. 3. 1.까지 예방목적이 아닌 치료목적으로건강보험으로 진료를 받아 공단부담금 13,957,660원이 발생하였다.

 

한편, 청구인과 쟁외사업장 대표는 2010. 11. 5. 청구인이 쟁외사업장을 퇴직하고 이후 민․형사․행정상 일체의 이의제기를 하지 않는 것을 조건으로 1,200만원을 지급한다는 합의서를 작성하였다. 피청구인은 청구인이 쟁외사업장으로부터 합의금을 받았고, 근로복지공단에 재요양승인신청을 하였다가 취하하였다는 이유로 2013. 6. 4. 청구인에게 위 공단부담금을 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다)에 따라 부당이득금으로환수고지 하였다.

 

이에 청구인은 쟁외사업장으로부터 받은 합의금은 청구인의 복직요청을 받아들이지 않는 조건으로 지급한 위로금이고, 근로복지공단에 재요양승인신청을 하여 심사 중 공단의사가 치료종결 당시보다 증세가 더 악화되지 아니하였다는 소견을 제시함에 따라 승인이 어려울 것 같아 취하한 것인데, 이를 이유로 부당이득금 환수처분을 하는 것은 부당하다며 건강보험이의신청위원회에 이의신청을 제기하였고, 동 위원회에서 2013. 11. 27. 기각 결정하여 통보하자 그 결정에 불복하여 이 건 심판청구를 제기하였다.

  

2. 청구인 주장

 

쟁외사업장으로부터 받은 합의금은 청구인의 복직요청을 받아들이지 않는 조건으로 지급한 위로금이고, 근로복지공단에서 재요양승인신청을 하여 심사를 받았으나 담당의사가 치료종결 당시보다 더 악화되지 아니하였다는 소견을 냈고, 공단담당자도 불이익에 대한 의견이 있어 취하한 것이다. 산재 치료 종결 후에는 건강보험으로 적용이 되어야 하므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다.

 

3. 피청구인 주장

 

청구인이 재요양신청을 취하하지 않았다면 근로복지공단에서 재요양 요건을 심사하여 경우에 따라서는 재요양 승인을 받을 가능성이 있음에도 청구인 스스로 이를 취하하였고, 쟁외사업장과의 합의도 하였는바, 이는 이미 손해배상을 받아 합의후 수급에 해당되는 것이므로 관련 보험급여비용을 부당이득금으로 환수고지한 이 건 처분은 정당하다.

 

4. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당여부

 

가. 관계법령

○ 법 제53조(급여의 제한), 제57조(부당이득의 징수)

○ 산재보상법 제40조(요양급여), 제51조(재요양)

 

나. 판단

 

1) 우리 위원회가 접수한 청구인의 심판청구서와 피청구인의 답변서 등 관련자료에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다.

 

가) 청구인은 2007. 9. 5. 근무 중 ‘뇌혈관질환’이 발생하여 근로복지공단으로부터 업무상재해 승인을 받고, 2007. 9. 5.부터 2010. 9. 30.까지 산재요양급여를받은 후 2010. 9. 14. 장애2등급 판정을 받고 치료종결 되었고, 이후 근로복지공단으로부터 재요양을 예방하기 위한 후유증상 치료카드를 받아 치료를 받았으나, 2010. 10. 11.부터 2012. 3. 1.까지 예방목적이 아닌 치료목적으로 건강보험으로 진료를 받아 공단부담금 13,957,660원이 발생시킨 사실이 확인된다.

 

나) 2010. 11. 5. 청구인과 쟁외사업장 대표 간에 작성한 합의서에는 이 건 업무상재해와 관련하여 산재보험법상 보험급여 또는 근로기준법상 재해보상과는 별도로 청구인의 업무상재해에 대한 위자를 위하여 금 1,200만원을 지급하고, 청구인은 심신상의 장애로 인하여 정상적인 근로제공이 불가함을 인정하여 사직서를 제출하며, 쟁외사업장의 책임을 영구히 면제하고, 고용관계 및 업무상재해와 관련하여 민․형사․행정상 일체의 이의제기를 하지 않는다는 내용으로 기재되어있다.

 

다) 2012. 8. 근로복지공단00북부지사에서 OOOO법원(민사제25단독)으로발송한 ‘조회 사실에 대한 회신 및 관련 문서 송부’ 문서에 따르면 청구인은 치료종결 후 2011. 2. 11. 재요양 신청을 하였으나 본인의 의사에 따라 2011. 3. 25. 반려신청(사유 불명) 하였으며, 공단에서는 재요양불승인한 사실이 없다고 되어 있다.

 

라) 「산업재해보상보험 자문의 소견서」에 따르면 ‘종결 당시와 비교하여 증상 악화의 객관적 소견이 부족하므로 재요양에 해당사항 없음’으로 되어 있고, 청구인이 근로복지공단에 제출한 「민원서류 반려요청서」에는 ‘재요양사유에 적합하지 않아 반려요청 드립니다.’로 기재되어 있다.

 

마) 피청구인은 근로복지공단에서 치유종결 한 이후 2010. 10. 11.부터 2012. 3. 1.까지 청구인이 건강보험에 의한 보험급여를 받아 발생시킨 13,957,660원의 보험급여비용을 2013. 6. 4. 부당이득금으로 환수고지 처분한 사실이 확인된다.

 

2) 청구인은 산재 치료종결 후에는 건강보험에 의한 보험급여를 인정하여야한다는 취지로 주장한다.

 

가) 법 제1조에서 국민건강보험법의 목적은 ‘국민의 질병․부상에 대한 예방․ 진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다’로,

 

제41조에서 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰․검사, 약제․치료재료의 지급, 처치․수술 및 그 밖의 치료, 예방․재활, 입원, 간호, 이송에 대하여 보험급여를 실시한다고 규정하고 있으면서도,

 

법 제53조제1항제4호에서는 ‘업무 또는 공무로 생긴 질병․부상․재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우’에는 ‘보험급여를 하지 아니한다’고 규정하고 있다.

 

이러한 급여제한 규정은 가입자에게 업무상 또는 공무수행 중 업무 또는 공무에 기인하여 질병․부상․재해가 발생한 경우 재해근로자가 속한 사업장의 사용자 책임과 다른 법령에 규정된 급여의무를 이 법에 의한 보험급여의무보다 우선하고자 하는 것으로서, 수익자부담의 원칙을 확립하여 이중급여를 배제하며 사회보장의 형평성을 도모하기위한 것이다.

 

나) 그리고 ‘다른 법령’이란 사용자의 무과실책임을 규정하고 있는 사회보장적 성격의 법령으로「근로기준법」,「산업재해보상보험법」,「공무원연금법」등이 해당되고,

 

‘보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우’라 함은 이미 받은 경우뿐만 아니라 승인권자의 승인여부와 관계없이 그 법령에서 정한 보험급여의 지급요건이 충족되어 보험급여를 받을 수 있는 경우도 포함(OOOOOO법원 OOOO나OOOO, OOOO법원 OOOO나OOOO)하고, 그 범위는 직접적인 재해는 물론 그 후유증에까지 영향을 미친다.

 

아울러, ‘보험급여를 하지 아니한다’는 의미는 법 제53조제1항 각호의 1에 해당하는 경우 이 법에 의한 보험급여는 원칙적으로 제한된다는 것으로서 이는 보험료 납부여부와는 관계없다.

 

다) 이렇듯 가입자의 보험사고가 업무상 재해로 산재적용 되었다가 근로복지공단으로부터 치료종결 처분을 받은 후에 그 후유증으로 인한 진료도 건강보험급여가 제한되므로, 청구인과 같이 건강보험급여를 받은 경우에 피청구인은 산재치료종결 후 후유진료 대상자에게 재요양신청 할 것을 2회 계도하여 대상자가 재요양신청을 포기 또는 거부․기피한 경우 재해근로자에게 부당이득금 환수처분을 하고 있는바,

 

청구인과 같이 재요양신청을 하였다가 취하한 경우에도 부당이득금환수고지한 피청구인의 처분은 하자가 없어 보인다.

 

그러나 위 확인사실과 같이,청구인은 재요양신청을 하였지만 「산업재해보상보험 자문의 소견서」에 ‘종결 당시와 비교하여 증상 악화의 객관적 소견이 부족하므로 재요양에 해당사항 없음’이라는 근로복지공단 자문의사의 소견이 나왔고,

 

산재보험법 제51조에는 ‘업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 재요양신청을 할 수 있다.’고 규정하고 있는 것에 비추어 볼 때,

 

재요양승인이 객관적으로 어려울 것으로 보고 재요양신청을 취하하였다고 볼 수 있는바, 이에 대한 책임을 전적으로 청구인에게 지우는 것은 무리한 처분이라고 할 것이다.

 

라) 또한, 2010. 11. 5. 청구인과 쟁외사업장 대표 간에 작성한 합의내용은 ‘산재보험법상 보험급여 또는 근로기준법상 재해보상과는 별도로 청구인의 업무상재해에 대한 위자를 위하여 금 1,200만원을 지급하고, 청구인은 심신상의 장애로인하여 정상적인 근로제공이 불가하므로 사직서를 제출하며, 쟁외사업장의 책임면제와 고용관계 및 업무상재해와 관련하여 민․형사․행정상 일체의 이의제기를 하지 않는다’는 내용으로 기재되어 있는바,

 

위 합의금은 산재보험에 가입이 되어있어 업무상 재해에 대한 배상책임이 없는 쟁외사업장에서 산재상병의 치료비 명목으로 지급한 것이라고 볼 수 없고,

 

청구인이 쟁외사업장을 퇴직하는 것을 전제로 받은 위로금으로 보아야 할 것으로 피청구인이 ‘합의 후 수급’으로 환수고지한 것은 무리한 처분이므로 이를 취소함이 타당하다 할 것이다.

 

4) 이상을 종합하여 보면, 업무 또는 공무로 생긴 질병․부상․재해로 다른법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우에는 보험급여를 하지 아니하고,

 

산재 치료종결 후 후유증 진료도 여기에 포함되므로 청구인이 건강보험급여를 받아 발생한 급여비용을 부당이득금으로 환수고지한 피청구인의 처분은 하자가 없어 보인다.

 

그러나 ‘산재후유증 진료비 부담 주제 갈등 개선’과 관련하여 국가적인 차원에서 피청구인과 근로복지공단 간 진료비 부담주체를 조정하는 사회적 합의를 2013. 11. 14. 하여 산재근로자나 사용자에게 불이익이 없도록 한 것은 별론으로 하더라도,

 

청구인은 재요양신청을 하였지만 「산업재해보상보험 자문의 소견서」에 ‘종결 당시와 비교하여 증상 악화의 객관적 소견이 내용은 '재요양에 해당사항 없음’이라는 근로복지공단 자문의사의 소견이 나왔고, 산재보험법 제51조에는 ‘업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 재요양신청을 할 수 있다.’고 규정하고 있는 것에 비추어 볼 때,

 

재요양승인이 객관적으로 어려울 것으로 보고 재요양신청을 취하하였다고 볼 수 있는바, 이에 대한 책임을 전적으로 청구인에게 지우는 것은 무리한 처분이라고 할 것이다. 또

 

한 2010. 11. 5. 청구인과 쟁외사업장 대표 간에 작성한 합의내용은 ‘산재보험법상 보험급여 또는 근로기준법상 재해보상과는 별도로 청구인의 업무상재해에 대한 위자를 위하여 금 1,200만원을 지급하고, 청구인은 심신상의 장애로 인하여 정상적인 근로제공이 불가하므로 사직서를 제출하며, 쟁외사업장의 책임 면제와 고용관계 및 업무상재해와 관련하여 민․형사․행정상 일체의 이의제기를 하지 않는다’는 내용으로 기재되어 있는바,

 

위 합의금은 산재보험에 가입이 되어 있어 업무상 재해에 대한 배상책임이 없는 쟁외사업장에서 산재상병의 치료비 명목으로 지급한 것이라고 볼 수 없고, 청구인이 쟁외사업장을 퇴직하는 것을 전제로받은 위로금으로 보아야 할 것으로 피청구인이 ‘합의 후 수급’으로 환수고지 한것은 무리한 처분이다 할 것이므로 이를 취소하여 가입자의 수급권을 보호함이 타당하다 할 것이다.

 

5. 결론

 

그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 있다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다(제14-공-064호).