장기요양기관 현지조사와 무작격자 근무인력 미등록자 서비스 제공 가감산기준 위반 등 요양급여비용 부당청구 유형

장기요양기관 현지조사와 무작격자 근무인력 미등록자 서비스 제공 가감산기준 위반 등 요양급여비용 부당청구 유형

1. 무자격자 또는 근무인력 미등록자가 서비스 제공하고 청구

 

요양보호사 자격증이 없는 무자격자 또는 관할 지자체에 장기요양기관의 근무인력으로 신고하지 않은 요양보호사가 서비스를 제공한 뒤, 근무인력으로 신고된 다른 요양보호사의 명의로 급여비용을 청구

 

2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정(신고)받아 장기요양기관을 운영

 

가. 노인요양공동생활가정을 지정받고자 할 경우 시설장, 사무국장, 사회복지사 중 1인, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사 중 1인, 요양보호사 입소자 3명당 1명(치매전담형은 2명당 1명)이 있어야 하나, 간호조무사의 자격증을 대여(명의도용)받아 실제 근무하지도 않은 인력을 허위로 신고하여 지정받음.

 

나. 방문요양기관을 개설하고자 할 경우 시설장 1인, 사회복지사 1인, 요양보호사 15인이 있어야 하나, 사회복지사 자격증을 대여(도용)받아 실제 근무하지 않는 인력을 허위로 신고하여 개설함.

 

3. 요양급여비용 허위청구

 

가. 실제 수급자에게 장기요양급여를 제공한 적 없이 급여비용 청구

나. 요양보호사(또는 수급자)가 병원 입원 또는 해외여행, 휴가 등으로 서비스를 제공하지 않았으나 서비스를 제공한 것으로 급여비용 청구

다. 실제 120분 서비스 제공하고 240분 이상 제공한 것으로 시간을 늘려서 청구

라. 복지용구를 실제 제공한 개수보다 더 많이 제공한 것으로 급여비용 청구

 

4. 급여비용 수가 가산 감산기준 위반청구

 

가. 입소시설이 전문인배상책임보험을 가입하지 않았으나, 감산적용하지 않고 급여비용 청구

나. 정원을 초과하여 수급자 및 등급외자를 입소시켰으나, 등급외자에 대한 입소 신고를 하지 않고 감산적용 없이 급여비용 청구

다. 종사자가 실제 월기준 근무시간 이하로 근무하였으나 감산적용하지 않고 급여비용 청구

라. 인력을 추가로 배치하지 않고 추가가산을 청구하거나, 감산사유(인력허위등록, 정원초과 등)가 있음에도 추가 가산비용을 청구

 

5. 요양급여비용 산정기준 위반청구

 

가. 미인가시설에 입소한 수급자에게 서비스 제공 또는 2인 이상 다수의 수급자에게 서비스를 제공하고 순차적으로 서비스 제공한 것으로 급여비용 청구

나. 방문목용 차량이 없음에도 차량미이용 수가가 아닌 차량이용 수가로 급여비용 청구

다. 주.야간보호기관에서 천재지변 등 부득이한 경웅가 아님에도 수급자를 입소시설 급여형태와 유사하게 24시간 이상 보호한 후 급여비용 청구

라. 노인요양시설과 단기보호시설을 병설 운영하는 장기요양기관에서 재가급여만 가능한 3등급 수급자를 노인요양시설에 입소시켜 서비스를 제공하고 단기보호 수가로 급여비용 청구