노인장기요양보험법 위반 업무정지 53일처분 취소청구

노인장기요양보험법 위반 업무정지 53일처분 취소청구

 

다산행정사사무소 김진영 행정사입니다.

 

주 문 : 청구인의 청구를 기각한다.

 

청구취지 : 피청구인이 2017. 1. 25. 청구인에 대하여 한 노인장기요양보험법위반 업무정지 53일 처분을 취소한다는 재결을 구함.

 

1. 사건 개요

 

청구인은 00군 00읍 000길 00-0에서 노인요양기관인 ‘0000’(이하 ‘이 사건 요양기관’이라 한다)를 운영하는 자로, 2016. 12. 5.부터 2016. 12. 8.까지 국민건강보험공단 00지역본부(이하 ‘공단’이라 한다)가 지원하고 피청구인이 실시한 이 사건 요양기관 현지조사 결과,

 

시설장인 청구인이 2015. 3. 1.부터 2016. 6. 30.까지 대학교에 출석한 날을 시설장으로서 정상적으로 근무한 것처럼 신고하고 인력배치기준을 충족한 것처럼 하여 조리원 추가배치에 따른 시설급여비용 14,338,690원을 거짓으로 청구한 사실이 확인되어, 피청구인이 2017. 1. 25. 노인장기요양보험법 에의하여 업무정지 53일 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

 

2. 청구인의 주장 요지

 

청구인이 0000대학교에 출석한 사실은 인정하지만 이로 인하여 공백이 발생한 시간에 대해서는 야간과 주말에 추가로 근무하였는데, 이러한 사항을 기록하는 행정절차가 누락된 것일 뿐 실제적으로는 근무시간을 충족하였기 때문에 인력 추가배치 가산기준을 위반하였다는 주장은 인정할 수 없다.

 

즉 청구인이 수업이 있는 날은 직원들의 근무시간을 조정하였고 이러한 근무시간을 다른 날로 보충하는 과정에서 공단 시스템에 보충 근무시간을 미처 기록하지 못한 착오로 이 사건이 발생하게 된 것이다. 또한 공단은 청구인이 근무시간을 충족하지 못하였다는 판단의 근거로 학교 홈페이지에 공지된 수업시간표를 제시하고 있지만, 학교에는 출석부(출석확인서)가 없고 개강 초기 타학년 학생들의 실습활동으로 인하여 시간표에 정정되지 않은 채 수업을 진행하였기 때문에 이 시간표를 객관적인 증거로 보기어렵다.

 

또한, 공단은 조사 당시 조사에 대한 어떤 절차나 내용에 대해 미리 고지하지 않았으며, 현지조사 사전통지서를 발송하지 않고 당일 방문 및 조사를 실시하였는 바, 이는 결과적으로 현장조사를 하는 목적이나 범위 등을 고지하지 않고 조사를 하였던 것으로 현장조사기본법 을 위반하였으므로 절차상 하자가 명백하다.

 

공단은 공단에 신고된 근무시간 중 학교 수업에 출석한 사실이 확인되어 출석 시간을 제외하면 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였다고 주장하고 있으나, 장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항에 의하며 청구인은 상근하였다고 볼 수 있으며, 더욱이 청구인은 주말과 야간에 계속하여 근무를 보충하였고, 규정에 시설장의 출근 및 퇴근 시간을 명시한 것도 찾을 수 없기에 청구인이 반드시 규정을 벗어나 상근을 하지 않았거나 근무시간을 충족하지 못했다고 볼 수도 없다.

 

“대표자 겸 시설장”의 “상근”이라는 의미가 반드시 해당 시설을 떠나지 않고 상주하여야 한다는 공간적인 개념이 아니라면 청구인이 출석한 0000대학교와 청구인 시설과의 거리는 자동차로 약 21분(이동거리 총 18km) 이면 도달할 수 있고 전화를 통해 필요한 업무지시를 할 수 있다는 점을 고려하면 일시적으로 외부에 있더라도 “상근”을 하지 않았다고 판단하는 것은 부당하다.

 

환수 처분으로 이 사건 업무정지가 집행된다면 생활시설인 요양원은 일반 식당 등 영업점과 달리 노인들이 타 원으로 이동했다가 다시 입소해야 하는 등 환경변화에 따른 위험을 감수해야 하고, 보통 요양원은 와상이거나 몸이 불편한 노인, 치매로 인한 정신적 불안정을 보이는 노인들이 대부분이어서 갑작스런 환경변화는 노인들의 건강상태에 많은 영향을 줄 수 있는 중대한 사유가 될 수 있다.

 

또한, 재정적으로 영세한 요양원 중 최소정원의 시설인 노인요양공동생활가정의운영 수익은 원장의 인건비 정도 수준으로서 업무정지는 폐업에 준하는 조치와 다를 바 없고, 그마저도 정원에 미치지 못하면 적자를 면치 못하는 상황에 놓이게된다. 더욱이 급여 환수조치에 따른 환수금도 시설의 재정상황을 볼 때 감당하기 어려운 처분인데 이에 더하여 업무정지 53일을 추가로 처분하는 것은 영세한 공동생활가정에게는 폐업과 다름없는 가혹한 처분이다. 2016년 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 에 월 기준 근무시간 50% 이상 근무한 경우 근무시간과 비례하여 0.5명을 인정해 주고 있고, 직원의 근무일수가 15일 이상, 160시간 미만이라도 근무에 비례하여 인정하는 예외 특례 규정을 두었다는 점도 고려해 주기 바란다.

 

3. 피청구인의 주장 요지

 

청구인은 0000대학교 간호학과에 재학 중으로 학교에 출석한 해당 일에는 시설장으로서 상근할 수 없음에도 불구하고 사실과 다르게 정상적으로 근무한 것처럼 근무시간을 허위 신고하고 인력배치기준을 충족한 것으로 하여 인력 추가배치에 따른 급여비용을 가산하여 청구하였고, 피청구인은 공단의 의뢰로 장기요양기관 현지조사를 실시한 결과, 위 허위청구 사실을 확인하였다.

 

또한, 청구인의 위와 같은 사실은 노인장기요양보험법 시행규칙 제29조 관련 별표 2 (1) 일반기준 (라)에 따라 ‘법 제37조 제1항 제4호에 해당하는 경우 중 거짓으로 급여비용의 전부 또는 일부를 청구한 경우’에 해당하므로 감경대상에서 제외된다.

 

청구인은 조사개시 7일 전까지 사전통지를 해야 함에도 당일 한 시간 전에 구두로 통보 후 조사를 실시한 것은 절차상 하자가 명백하여 이 사건 처분이 위법하다고 주장하나, 행정조사기본법 제17조 제1항 제1호에 의거 ‘행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서등을 조사대상자에게 제시하거나 구두로 통지할 수 있다’고 하고 있으므로 이 사건 처분이 행정조사기본법 에 위반된다는 청구인의 주장은 이유 없다. 따라서 상기와 같이 청구인의 청구는 이유 없으므로 이 사건 심판 청구를 기각하여 주기바란다.

 

4. 관계법령

노인장기요양보험법 제37조·제43조, 같은 법 시행규칙 제29조

 

5. 인정사실

당사자가 제출한 청구서, 답변서 및 증거서류 등에 의하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.

 

가. 청구인은 00군 00읍 000길 00-0에서 노인요양기관인 ‘0000’를 운영하는 자이다.

 

나. 피청구인은 2016. 12. 5.부터 2016. 12. 8.까지 국민건강보험공단 00지역본부의 지원을 받아 이 사건 요양기관 현지조사를 실시하였다. 

 

다. 상기 나항의 조사 결과, 시설장인 청구인은 2015. 3. 1.부터 2016. 6. 30.까지 해당기간의 학교에 출석한 날을 시설장으로서 정상적으로 근무한 것처럼 근무시간을 늘려서 신고하고 인력배치기준을 충족한 것처럼 하여 조리원 추가배치에따른 시설급여비용 14,338,690원을 거짓으로 청구한 사실이 확인되었다.

 

라. 공단은 2016. 12. 14. 피청구인에게 상기 나항의 현지조사 지원결과를 송부해 주었고, 2017. 1. 4. 청구인에게 장기요양급여비용 부당이득금(14,338,690원) 환수 결정을 하였다.

 

마. 상기 라항에 따라 피청구인은 2017. 1. 11. 청구인에게 행정처분에 앞서 사전통지를 하였고, 2017. 1. 23. 청구인에 대하여 청문을 실시하였으며, 청문결과를참작하여 2017. 1. 25. 청구인에게 노인장기요양보험법 에 의하여 업무정지 53일처분을 하였다.

 

바. 한편, 청구인은 2017. 2. 14. 공단에 부당이득금 환수결정에 대한 이의신청을 하였고, 공단은 2017. 3. 31. 상기 청구인의 이의신청에 대하여 기각 결정을 하였다.

 

6. 판 단

 

노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호에 의하면 ‘특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·ㆍ구청장은 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다’고 규정하고 있고, 같은 법 제43조 제1항 제3호에 의하면‘공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 제37조 제1항 제4호·제3항 제4호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다’고 규정하고 있다.

 

또한, 같은 법 시행규칙 제29조관련 [별표 2] 행정처분의 기준 2. 개별기준 다목에 의하면 ‘장기요양기간이 법 제

37조 제1항 제4호에 해당하는 경우 월평균 부당금액이 40만원 이상 80만원 미만,부당청구액의 비율이 4%이상 5%미만이면 50일, 부당청구액의 비율이 5% 이상인경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당청구액의 비율의소수점 이하는 1%로 본다. 다만, 업무정지기간을 가산하는 경우에도 총 업무정지기간은 6개월을 넘을 수 없다’고 규정하고 있다.

 

살피건대, 당사자가 제출한 청구서 및 답변서, 증거서류 등을 종합해 보면, 이 사건 요양기관의 시설장인 청구인은 2015. 3. 1.부터 2016. 6. 30.까지 대학교에 출석한 날을 시설장으로서 정상적으로 근무한 것처럼 신고하고 인력배치기준을 충족한 것처럼 신고하여 조리원 추가배치에 따른 시설급여비용 14,338,690원을 거짓으로 청구한 사실이 인정된다.

 

또한, 이로 인하여 청구인은 공단으로부터 부정하게 청구한 위 시설급여비용에 대하여 환수결정을 받은 바 있고, 이 환수결정에 대한 이의신청에 대하여 공단은 청구인의 주장이 모두 이유 없다고 결정하였는데,상기의 사실들을 미루어 볼 때 청구인이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설급여비용을 청구한 사실은 명백하다고 할 것으로 피청구인이 청구인에게 한 업무정지 처분은 적법·타당하다.

 

또한, 행정조사기본법 제17조 제1항에서는 행정기관이 행정조사를 하기 위해서는 현장출입조사서를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지를 하도록 하고 있으나, 같은 항 단서조항에 따르면 행정조사를 실시하기 전에 미리 통지함으로써 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우등에는 통지의 시기와 형식, 방법을 달리 할 수 있도록 하는 예외 규정을 두고 있고, 이 사건의 경우 이에 해당한다고 봄이 타당하므로 현장조사를 실시하기 전에미리 고지를 하지 아니하였다고 하여 처분이 부당하다는 청구인의 주장은 인정하기 어렵다.

 

따라서, 피청구인의 이 사건 요양기관에 대한 행정조사 절차에 하자가 없고,청구인이 부정하게 시설급여비용을 청구한 사실에 대하여 피청구인이 법령에서정한 바에 따라 적법하게 업무정지 기간을 산정하여 이 사건 처분을 한 것으로,특히 법령에서는 거짓으로 급여비용을 청구한 경우에는 감경하여 처분할 수 없도록 규정하고 있어 이 사안의 경우 감경의 여지도 있다고 할 수 없는바, 피청구인이 재량권을 일탈·남용하였다고 볼 수 없다.

 

7. 결 론

그렇다면 청구인의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이재결한다(2017-41).