의료급여비용 부당이득금 환수처분

의료급여비용 부당이득금 환수처분 취소청구

【주문】
청구인의 청구를 기각한다.

【청구취지】
피청구인이 2012. 10. 8. 청구인에 대하여 한 의료급여비용 부당이득금 57,760,540원 환수처분은 이를 취소한다.

【이유】

1. 사건개요

가. 청구인은 2009. 1. 1. 부산광역시 ○구 ○○○동 685번지에서 “○○중앙요양병원”이라는 명칭의 의료급여기관(이하 “사건병원”이라 한다)을 개설하여 운영하던 자로, 보건복지부가 2012년 1/4분기에 실시한 의료급여기관 현지조사 결과, 사건병원에서 2009. 1. 1.부터 2009. 4. 30.까지 해당기간 동안 병동에서 입원환자 간호업무에 종사하지 않은 인력을 간호인력으로 신고하고 간호인력 등급 6등급을 3등급으로 청구하여 의료급여비용을 부당하게 청구한 사실이 적발되었다.

나. 이에 보건복지부장관은 관련법령에 따라 사전절차를 거쳐 2012. 9. 24. 청구인에게 의료급여기관 업무정지 79일 처분을 하면서 청구인의 부당이득금액을 57,760,540원으로 확정 통보하였고, 같은 날 부산광역시장에게도 행정처분 내역을 통보함에 따라 부산광역시장은 2012. 9. 25. 피청구인에게 위 행정처분 내역 통보 및 부당이득금 징수 등 조치요청을 하였고, 피청구인은 2012. 10. 8. 청구인의 의료급여법 위반사항에 대한 부당이득금 환수처분(이하 “이 사건 처분”이라 한다)을 하였다.

2. 청구인 주장 요지

이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다.

가. 간호사 조○○는 2008년 3월경 입사하여 같은 해 10월경 외래환자 증가로 인해 외래간호사와 병동 간호사를 겸직하였고, 2009년 1월경 외래와 병동 간호사를 겸직하면 인력차등제에 포함되지 않는다는 사실을 인지하고 2009년 2월 초순경 병동 전담 간호사로서 일을 하였다.

나. 원무과 직원 김○○의 진술 내용은 조사기간으로부터 3년이나 지난 시점으로, 다른 부서 직원의 근무형태 변동외 정확히 날짜까지 기억한다는 것은 당연히 무리가 있을 수 있는바, 객관적이고 확실한 증거 없이 직원의 진술 또는 오래된 기억을 근거로 하여 행정처분 하는 것은 재량권을 남용한 부당한 처사이다.

다. 병동 간호담당이었던 오○○, 서○○, 김○○의 진술은 사실이며, 간호사 조○○는 2009년 2월 초순경 병동 전담 간호사로써 일을 하였다.

라. 간호과장이었던 박○○은 여러장의 서류를 읽어볼 여지도 없이 서명만 하였다고 하며, 사실확인서 내용을 박○○이 직접 작성하여 서명한 것처럼 하여 행정처분 하는 것은 채증법칙을 위반한 증거가 되고 이는 당연히 증거로써 활용할 수 없을 것이며, 다른 직원들의 사실확인서 또한 채증법칙을 위반하여 작성하였을 가능성이 농후한바, 이를 근거로 행정처분 하는 것은 위법하다.

마. 또한 청구인의 확인서 작성 당시 담당 조사관에게 2009.4.29까지는 아니고 2009년 2월 중순경 까지 외래간호사로 근무하였고 정확한 날짜는 모르겠다고 이야기 하니, “그럼 마지막 날짜는 기재하지 말라”고 하여 기재하지 않았던 것이다. 그러나 당시 그러한 사정은 전혀 고려하지 않고 마치 2009.1.1부터 2009.4.29까지 외래간호사로 근무하였던 것처럼 당시 작성한 사실확인서가 사용된다는 것은 조사관의 아전인수격 주장일 뿐이다.

바. 처분청에서 증거로 제시하는 사실확인서는 조사관들이 미리 작성해 놓은 것에 서명만 받아 마치 직원 개개인이 스스로 작성한 것처럼 작성되었고, 이렇게 작성된 사실확인서에 서명한 직원은 어떤 내용인지 알지도 못하고 있었다. 이렇게 날조된 증거로 행정처분 한다는 것은 재량권의 일탈ㆍ남용에 해당하여 위법하다. 물론 2008.9.17부터 2009년 2월 초순까지 외래간호사로 근무한 부분은 사실임을 인정하나, 사실관계에 해당하지 않는 2009.4.30까지 외래간호사로 근무하였던 것은 인정할 수 없으므로 2009년 3/4분기 인력차등제에 대한 행정처분은 취소되어야 한다.

<보충서면>
피청구인이 주장하는 많은 증인들의 진술과 조사내용은 9명 중 1명의 사실확인서와 1명의 전화통화 내용이고 7명은 조사내용에 대해 부정했으며, 피청구인이 제시한 증거는 청구인의 간호과 근무표로 3교대 근무를 하지 않았기 때문에 병동 간호사가 아니라는 억지스런 주장일 뿐이다. 또한 각하 주장 부분은 중앙행정심판위원회에 접수하였으나 처분청의 처분(면허정지)이 끝났으므로 남아 있는 행정처분 관청으로 하여야 한다고 반려된 것이다. 따라서 이 사건 처분은 취소됨이 마땅하고 해당 간호사의 근무기간을 다시 산정하여 행정처분 함이 마땅하다.

3. 피청구인 주장 요지

피청구인은 다음과 같이 주장한다.

<본안 전 항변>
이 사건 환수처분에 해당되는 처분내용은 이미 적법한 절차를 거쳐 보건복지부에서 결정된 사항으로 청구인의 항변내용은 피청구인의 고지결정 이전에 보건복지부를 상대로 진행하였어야 하는 내용이므로 이는 심판 대상 착오로 각하됨이 마땅하다.

<본안에 대한 답변>
가. 청구인은 이 사건 처분은 채증법칙을 위반한 사실확인서에 의한 것으로 인정할 수 없어 취소되어야 한다고 주장하나,
조사기관에서 조사를 하며 진술서를 기재할 때는 대충 기재를 할 수 없으며 본인이 기억나지 않는 부분을 정확한 날짜까지 진술 하고도 3년 전 기억이라고 명확하지 않다고 하면 애초에 그런 진술서에 날인을 하지 않아야 하며, 날인을 하였을 때는 그 사실에 대하여 책임을 지는 것이 마땅하며,
조사기관에서 진술서 작성시에는 진술서를 자신이 직접 작성하거나 아니면 그 내용을 상세히 알려준 뒤 서명을 받으며, 내용도 알려주지 않고 서류에 서명만 받았다는 것은 상식적으로 이해할 수 없는 부분이고, 서명 후 자신이 불이익을 받을 수도 있는 상황에서 내용도 모르고 진술서에 서명하였다는 것은 납득할 수 없는 사유이며, 제출된 확인서[을제8호증의1~9]를 보더라도 청구인의 주장은 이유 없다.

또한 간호사 조○○가 외래간호사로 근무한 정확한 날짜를 모르겠다고 하며 진술서에 마지막 날짜를 기재하지 않았다고 하나 보건복지부의 조사에 의거 진술이 없다고 하더라도 명확한 근거로 그 날짜가 입증이 된다면 진술이 필요 없을 수 있는 사항이며, 위반사실 날짜는 2009.4.29자 국민건강보험공단 부산서부지부 박○○의 출장복명서 및 징구한 확인서[을제6호증의1~2], 당시의 간호근무표(2009년1월~4월)[을제7호증의1~4]를 보아도 간호사 조○○는 병실에 배치되어 교대근무를 하지 않고 모두 “D근무 즉 day 근무”한 것이 명백히 확인되는바 청구인의 주장은 억지주장에 불과한 것이다.

나. 청구인은 2009년 8월경 국민건강보험공단 부산서부지사로부터 요양급여비 회수예정 통보를 받고, 병원의 어려운 사정을 이유로 2010년 1월부터 분납할 수 있도록 요청한바 있으며[을제9호증], 2009.8.20자로 납부각서까지 제출하였다. 이에 국민건강보험공단 부산서부지사는 환수예정금액 57,929,290원을 즉시 전산상계처리를 하지 않고 분납을 허용하였던 것으로 보이며, 이에 청구인은 2010년 1월 폐업하였으며, 본 환수예정금액이 환수되지 못하였던 사항이다. 또한 위 사실은 2009.4.29. 국민건강보험공단 부산서부지사 박○○의 출장복명서 및 당시 박○○가 징구한 2009년 당시 확인서를 통해 인정하였음을 충분히 확인 가능하므로 이 사건 처분에 대해 불복하는 청구인의 주장은 이유 없다.

다. 대법원 판결(2008. 7.10 선고, 2008두3975) 『국민건강보험법 제52조 제1항의 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’ 및 의료급여법 제23조 제1항의 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여비용을 받은 경우’라 함은 요양기관 또는 의료급여기관이 요양급여 또는 의료급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함...』라고 판시하고 있는바, 요양급여비용 전액을 부당금액으로 환수하는 것은 정당하다 할 것이므로 재량권을 남용한 위법한 처분이므로 취소해 달라는 청구인의 주장은 받아들일 수 없으며, 요양급여 부당청구에 대한 엄정한 법 집행의 취지는 「의료급여법」에서 정하는 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지하고 요양급여 부당청구로 인한 세금 탈루 방지를 목적으로 하고 있으며, 청구인이 부당한 방법으로 지급받은 급여비용이 상당하여 위법의 정도가 경미하다고 볼 수 없는 사안임을 고려할 때 이 사건 처분이 그로 인하여 달성하려는 공익목적에 비하여 과중하게 재량권을 일탈ㆍ남용한 위법 사항이 없다 할 것이다.

라. 따라서 이 사건 청구는 이 사건 처분이 결정되는 단계에서 보건복지부를 상대로 그 처분의 취소를 구할 사항이지 피청구인을 상대로 청구할 대상이 아니므로 각하됨이 마땅하며, 가사 대상이라 하더라도 많은 증인들의 진술, 조사내용을 통해 위법사실이 확인되었으며, 스스로 분납을 요청하고, 납부각서까지 제출하였음에도 구체적 입증자료도 없이 조사내용이 잘못되었다는 억지 주장을 펼치고 있는 청구인의 청구는 기각됨이 마땅하다.

4. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당여부

가. 관계법령 등
○「의료급여법」제23조
○「의료급여법 시행규칙」제6조
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조
○「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부고시 제2007-143호)

나. 판 단
(1) 청구인의 청구서, 피청구인의 답변서 및 각종 자료를 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 알 수 있다.

(가) 청구인은 2009. 1. 1. 사건병원을 개설하여 운영하고 있었다.
(나) 보건복지부가 2012년 1/4분기에 실시한 의료급여기관 현지조사 결과, 사건병원에서 2009. 1. 1.부터 2009. 4. 30.까지 해당기간 동안 병동에서 입원환자 간호업무에 종사하지 않은 인력을 간호인력으로 신고하고 간호인력 등급 6등급을 3등급으로 청구하여 의료급여비용을 부당하게 청구한 사실이 적발되었다.
(다) 이에 보건복지부장관은 관련법령에 따라 사전절차를 거쳐 2012. 9. 24. 청구인에게 의료급여기관 업무정지 79일 처분을 하면서 청구인의 부당이득금액을 57,760,540원으로 확정 통보하였고, 같은 날 부산광역시장에게도 행정처분 내역을 통보하였다.
(라) 부산광역시장은 2012. 9. 25. 피청구인에게 위 행정처분 내역 통보 및 부당이득금 징수 등 조치요청을 하였고, 피청구인은 2012. 10. 8. 청구인에게 이 사건 처분을 하였다.

(2) 살피건대,「의료급여법」제23조에서 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수하도록 하고 있고, 같은 법 시행규칙 제6조에서 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항ㆍ제3항 및 별표 1(제2호나목은 제외한다)에 따른다고 규정되어 있는 한편, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서는, 간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준으로써 간호인력은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미하되, (입원)병동에 근무하지만 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 일반병상과 특수병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호인력, 특수병상 중 집중치료실, 인공신장실, 물리치료실에서 근무하는 간호인력, 외래 근무자와 분만 휴가자(1월 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외하도록 규정되어 있다.

(가) 우선, 피청구인은 본안 전 항변으로써 이 사건 피청구인이 보건복지부장관이 되어야 한다는 취지의 주장을 하고 있으나, 증거자료에 의하면 이 사건 처분을 위한 사전 절차를 보건복지부장관이 행한 것일 뿐 부당이득금 환수 자체는 관계법령에 따라 정당한 권한 있는 행정청인 서구청장이 그 명의로 행한 처분이라 할 것이므로 피청구인의 본안 전 항변은 이유 없다.

(나) 한편 청구인은, 간호사 조정수가 2009년 2월 초순까지 외래간호사로 근무한 부분은 사실임을 인정하나, 피청구인이 증거로 제시한 사실확인서는 조사관들이 미리 작성한 것에 서명만 받아 서명한 직원은 어떤 내용인지 알지도 못하고 있었고, 김○○, 박○○을 제외한 나머지 7명은 조○○의 정확한 근무기간에 대해 오래된 일이라 정확히 모르겠다는 답변을 하고 사실확인서 날인을 거부한 점, 대부분의 요양병원 간호사는 낮근무를 주로 하고 3교대는 간호조무사가 주로 하고 있는바 3교대 근무를 하지 않았기 때문에 병동 간호사가 아니라는 것은 억지인 점 등을 주장하면서 조○○가 2009. 4. 30.까지 외래간호사로 근무하였다는 부분은 인정할 수 없으므로 이 사건 처분을 취소하고 해당 간호사의 근무기간을 다시 산정하여 행정처분 함이 마땅하다고 주장하나,
사건병원의 원무과 직원 김○○의 문답서와 간호과장 박○○의 사실확인서에서 간호사 조○○의 외래간호사 근무기간이 2009. 1. 1.부터 2009. 4. 30.까지로 기재되어 서명한 사실이 확인되고, 위 문답서와 확인서는 그 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 그 내용이 허위임을 인정할 수 있는 객관적인 사유가 있는 등의 특단의 사정이 없는 한 그 증거가치는 쉽게 부인할 수 없는 것으로, 서명 날인자가 그 내용을 알지 못하고 서명하였다는 주장은 그 자체로 수긍하기 어려울 뿐만 아니라 그러한 주장만으로 위 확인서 등의 증거가치를 부인할 수는 없는 것이며, 2009년 2월~4월 간호근무표에 의하면 간호사 조○○와 달리 병동 근무 간호사 오영순의 경우 day, evening, night 등 교대근무를 한 것으로 확인되는바, 병동 간호사 근무형태와 관련한 청구인의 주장은 받아들이기 어렵다.

또한, 원무과 직원 김○○은 문답서에서 2009년 4월경 건강보험공단에서 병원에 출장 와서 의료인력을 확인하는 과정에서 간호사 조○○씨가 병동에 근무하지 않고 외래 접수담당 간호사로 근무하였다는 확인서를 본인 친필로 작성한 사실이 있다고 하고 있는 점, 국민건강보험공단 부산서부지사 박○○의 2009. 4. 29자 사건병원에 대한 출장복명서와 당시 간호사 조정수의 외래 접수 담당 간호사로서 근무사실을 인정하며 요양급여비 환수조치 등에 동의하며 서명 날인한 청구인의 확인서, 분할납부 요청서 및 납부 각서 등을 종합하여 보면, 청구인은 간호사 조○○가 2009년 2월 초순경부터 병동 전담 간호사로서 근무하였다고 주장하나 이는 객관적 입증자료 없이 상기 조사 자료를 부인하는 단순 주장에 불과하다 할 것이므로 청구인의 주장은 받아들일 수 없고 달리 이 사건 처분을 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다.

5. 결 론

그렇다면, 청구인의 청구는 이유 없다 할 것이므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 재결한다.

【재결요지】
청구인은 의료기관을 개설하여 운영하던 자로 병동에서 입원환자 간호업무에 종사하지 않은 인력을 간호인력으로 신고하고 간호인력 등급 6등급을 3등급으로 청구하여 의료급여비용을 부당하게 청구한 사실이 적발되어 업무정지 79일 처분을 하면서 청구인의 부당이득금액 환수 처분을 받았고 이에 청구인은 환수처분의 취소를 구하는바, 청구인의 주장은 객관적 입증자료 없이 상기 조사 자료를 부인하는 단순 주장에 불과하다 할 것이므로 관계법령에 의한 이 사건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다.