근로자에 대하여 산해재해보상보험법에 의한 치료종결 후 국민건강보험법에 의한 치료시 사용자에 대한 건강보험급여 부당이득 반환처분

근로자에 대하여 산해재해보상보험법에 의한 치료종결 후 국민건강보험법에 의한 치료시 사용자에 대한 건강보험급여 부당이득 반환처분

근로자에 대하여 산업재해보상보험법에 의한 치료종결이 있은 후 근로자가 같은 업무상 재해로 인한 상해로 국민건강보험법에 의하여 치료를 받은 경우, 사용자가 국민건강보험공단에 건강보험급여를 부당이득으로 반환해야 하는지와 국민건강보험법상 보험급여 제한 사유임에도 국민건강보험공단이 피보험자에게 보험급여를 지급한 것이 비채변제가 되는지 여부를 살펴보겠습니다.

1. 인정 사실

가.피고의 종업원인 000은 1991. 12. 2. 23:00경 000동에 있는 피고 사업장 2층 난간에서 연탄재를 버리다 실족하여 바닥으로 떨어져 늑골 및 흉추골 골절 등의 상해를 입었다.

나.000의 위 상해는 업무상 재해에 해당됨에 따라 000은 당시 피고가 가입한 산업재해보상보험에 따라 치료 및 요양을 받아 왔는데, 근로복지공단은 1998. 6. 30. 에 대하여 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없고, 그 증상이 고정된 상태에 이르렀다고 보아 치료종결처분을 하고, 산업재해보상보험에 의한 요양보상을 하지 않았다.

다.그런데 000은 1998. 7. 1.부터 지역의료보험 피보험자 자격을 취득하여 건강보험으로 2001. 5. 2.까지 원고의 지정요양기관인 대구보훈병원, 세종의원, 솔약국 등에서 위 상해에 대한 치료를 받았고, 이에 대하여 원고는 000에 대한 치료비로 1998. 11. 16. 1,280,280원을, 1999. 3. 26. 2,678,080원을, 2000. 1. 4. 1,390,750원을, 2000. 12. 9. 424,510원을, 2001. 9. 7. 463,250원을 위 지정요양기관에게 각 지급하였다.

라.그 후 000이 근로복지공단에 대하여 재요양 신청을 함에 따라 근로복지공단은 2001. 6. 8. 이종상에 대하여 요양기간을 2001. 5. 12.부터 현재까지로 하여 재요양 승인을 하였다.

2. 판 단

가.(1) 근로기준법 제81조 제1항은 근로자가 업무상 재해 또는 질병에 걸린 경우에는 사용자는 그 비용으로 필요한 요양을 행하거나 필요한 요양비를 부담하여야 한다고 규정하고, 

같은 법 제90조는 보상을 받게 될 자가 동일한 사유에 대하여 민법 기타 법령에 의하여 이 법의 재해보상에 상당하는 금품을 받을 경우에는 그 가액의 한도 내에서 사용자는 보상의 책임을 면한다고 규정하고 있으며,

국민건강보험법 제48조 제1항 제4호는 업무상 또는 공무상 질병 부상 재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때에는 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있고, 

한편 산업재해보상보험법 제48조 제1항은 수급권자가 이 법에 의하여 보험급여를 받았거나 받을 수 있는 경우에는 보험가입자는 동일한 사유에 대하여 근로기준법에 의한 재해보상책임이 면제된다라고 규정하고 있다.

(2)위 인정 사실에 의하면, 000의 사용자인 피고는 000에게 근로기준법 제81조 제1항에 따라 요양보상을 하여야 할 의무가 있는데, 000이 피고가 가입한 산업재해보상보험에 의하여 위 사고 당시부터 1998. 6. 30.까지는 근로복지공단으로부터 요양보상을 받음으로써 피고는 근로기준법 제90조 및 산업재해보상보험법 제48조 제1항에 의하여 위 기간동안의 요양보상책임이 면제되었다고 할 것이나,

1998. 7. 1.부터 2001. 5. 12.까지의 000에 대한 치료 부분에 대하여는 근로복지공단의 치료종결로 인하여 산업재해보상보험에 따른 요양보상을 받지 못함에 따라 위 기간동안의 치료에 대하여 피고는 여전히 근로기준법 제81조 제1항에 의한 요양보상책임이 있는데, 

원고는 000의 위 상해가 업무상 재해로 인한 부상이어서 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호에 의하여 위 기간동안 000에 대한 치료비 부분에 대하여 보험급여를 하지 않아도 됨에도 불구하고 위 보험급여를 지급함으로써 위 보험급여에 해당하는 손해를 입었다고 할 것이고, 000에 대하여 요양보상책임이 있는 피고는 원고가 위 보험급여를 함으로써 그 한도 내에서 법률상 원인 없이 그 책임을 면하는 이득을 얻었다고 할 것이므로 피고는 원고에게 위 보험급여에 해당하는 금원을 부당이득으로 반환하여야 할 것이다.

나. 피고의 주장과 판단

(1)이에 대하여 피고는, 근로기준법에 의한 근로자의 재해보상청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸되는데, 000이 1998. 6. 30. 이후 현재까지 피고에 대하여 재해보상을 청구하지 아니하였으므로 피고의 재해보상의무는 소멸시효의 완성으로 소멸되었다고 할 것인데, 피고에게 재해보상의무가 있음을 전제로 한 원고의 청구는 이유 없다고 주장하므로 살피건대, 

원고의 이 사건 청구는 000의 피고에 대한 재해보상청구권을 대위 행사하는 것이 아니라 업무상 재해로 인한 000의 위 상해에 대하여 보험급여를 하지 않아도 됨에도 불구하고 보험급여를 함으로써 피고가 법률상 원인 없이 얻은 이득에 대하여 민법 제741조에 의하여 부당이득의 반환을 구하는 것이고, 민법상 부당이득반환청구권의 소멸시효기간은 10년이므로 위 보험급여 지급일로부터 이 사건 소제기시까지 10년이 경과하지 않았음은 기록상 명백하므로 피고의 이 주장은 이유 없다.

(2)또한 피고는, 000의 위 상해가 업무상 재해로 인한 것으로써 원고가 이종상에게 국민건강보험법상 보험급여를 하지 않아도 됨을 알면서도 000에게 보험급여를 한 것은 채무 없음을 알면서 이를 변제한 것으로 비채변제에 해당하므로 피고에게 그 반환을 청구할 수 없다고 주장하므로 살피건대, 

국민건강보험법 제1조에 의하면, 이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있으며, 

같은 법 제5조에서는 원칙적으로 모든 국민이 가입자 또는 피부양자가 되도록 하고 있고 같은 법 제39조, 제41조에서는 가입자의 부상 등의 경우에 치료 등의 요양급여를 실시하도록 하되, 일정 부분을 본인 부담으로 하도록 하고 있으며, 같은 법 제43조에서는 요양기관의 건강보험심사평가원에 대한 심사청구(요양급여비용의 청구)에 따른 위 평가원의 심사결과에 따라 원고가 지체 없이 요양기관에 건강보험금을 지급하도록 되어 있는바, 

이러한 건강보험의 공공적·사회보장적 성격과 국민 전체에 대한 강제보험으로서의 특성, 건강보험금의 지급절차 등에 비추어 보면, 

건강보험가입자에게 부상 등이 발생한 경우 원고로서는 일단 건강보험 급여를 실시하여야 할 것이므로 같은 법 제48조 제1항 제4호에 따라 업무상 재해로 인한 부상으로 건강보험급여가 제한되는 부상에 대하여 원고가 보험급여를 하였다고 하더라도 원고로서는 보험급여의무가 없음을 알면서도 보험급여를 하였다고 볼 수는 없을 것이고, 달리 볼 증거도 없으므로 피고의 이 주장 역시 이유 없다.

3. 결 론

그렇다면 피고는 원고에게 6,236,870원 및 원고가 구하는 바에 따라 그 중 1,280,280원에 대하여는 1998. 11. 17.부터, 2,678,080원에 대하여는 1999. 3. 27.부터, 1,390,750원에 대하여는 2000. 1. 5.부터, 424,510원에 대하여는 2000. 12. 10.부터, 463,250원에 대하여는 2001. 9. 8.부터 각 이 사건 소장부본 송달일인 2001. 11. 24.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진등에관한특례법이 정한 연 25%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있으므로 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 원심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 원심판결 중 위에서 인정한 부분을 초과하여 피고에게 지급을 명한 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하며, 피고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다(2002나11456).