원동기장치자전거 전동킥보드 무면허운전 건강보험급여 범죄행위 원인 부당이득금 환수고지처분 취소청구

원동기장치자전거 전동킥보드 무면허운전 건강보험급여 범죄행위 원인 부당이득금 환수고지처분 취소청구

1. 사건개요 및 처분경위

 

가. 청구인의 자녀 ○○○(이하 ‘수진자’라 한다)는 2020. 9. 27. 21:00경 ◊◊시 △△△동 □□□다리에서 원동기장치자전거 사고로 보험급여를 받았다. 한편, 피청구인은 수진자가 운전면허가 없는 상태에서 전동킥보드를 운전하다가 넘어지는 사고로 부상이 발생하여 보험급여가 적용될 수 없음을 이유로 2020. 9. 27.부터 2020. 12. 10. 동안 ◎◎병원 등의 요양기관에서 ‘삼복사 골절, 발목, 폐쇄성’ 등의 상병을 치료하기 위해 발생한 공단부담금 4,599,630원을 부당이득금으로 환수고지(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다) 하였다.

 

나. 청구인은 이 사건 처분에 대하여 2021. 10. 15.이의신청을 제기하였으나, 전심(前審) 「건강보험이의신청위원회」에서 2022. 1. 6. 이를 기각하였다.

 

2. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당여부

 

가. 관계법령

 

○ 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제53조(급여의 제한), 제57조(부당이득의 징수)

○ 도로교통법 제43조(무면허운전 등의 금지)

○ 도로교통법 시행규칙 제2조의2(개인형 이동장치의 기준)

○ 교통사고처리특례법 제3조(처벌의 특례)

 

나. 청구인 주장의 요지

 

수진자는 사고 당일 전동킥보드를 타다가 방향전환을 하던 중 중심을 잃고 넘어지면서 다쳤으나, 전기동력을 사용하지 않고 발로 밀고 가는 형태로 이끌고 가는 도중 발생한 사고이므로 무면허에 해당하지 않는다. 수진자의 공유킥보드 사용기록에도 사고당일 사용한 내역이 없으며, 마지막 사용일인 2021. 9. 20. 이후 전동킥보드 사용금액이 미결제로 되어있는바, 결제가 되지 않으면 전동킥보드를 이용할 수 없는 상태이므로 사고당일 전기동력을 이용한 킥보드 운전은 성립하지 않는다. 따라서 피청구인이 주장하는 무면허로 인한 중대한 과실에 해당하지 않으므로 이 사건 처분을 취소하여 주기 바란다.

 

다. 확인되는 사실

 

1) ◇◇소방서가 발행한 ‘구급이송사실 확인내역 통보’에 의하면, “성명 : ◯◯◯, 출동일시: 2020. 9. 27. 21:11 , 출동장소 : ◊◊시 △△△동 ▯▯▯번지, 구급대원평가소견 : 현장 도착한바, 환자 다리(□□□다리) 위에 누워있는 상황, 환자 말에 의하면 전동킥보드를 타고 우측으로 꺾으면서 넘어졌다고 함, 우측발목통증, 부종 및 무릎, 정강이 부위 찰과상 외 특이소견 없음. 발목 고정 후 이송함”이라고 기재되어 있다.

 

2) ◇◇◎◎병원 응급의료센터 ‘응급실 기록지’에 의하면, “환자 : ◯◯◯, 발병일시 : 2020. 9.27. 21:10, 전동킥보드를 타다가 rt ankle, foot, knee pain으로 내원함” 이라고 기재되어 있다.

 

3) ◇◇◎◎병원 ‘간호기록지’에 의하면 “일시 : 2020. 9. 27. 21:34, 주호소: 우측 발목 통증·우측 무릎 찰과상, 내원사유: 9월 27일 21시 10분경 친구와 같이 전동킥보드 타고 가다가 앞으로 넘어지며 상기 부위 수상하여 본원 응급실 통해 내원함” 이라고 기재되어 있다.

 

4) 피청구인은 2021. 10. 7. 수진자 및 청구인에게 연대하여 이 건 사고와 관련된 공단부담금 4,599,630원을 부당이득금으로 환수고지 한 사실이 확인된다.

라. 판단

 

1) 법 제1조에서 이 법의 제정은 ‘국민의 질병‧부상에 대한 예방‧진단‧치료‧재활과 출산‧사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다’로, 법 제41조에서 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰‧검사, 약제‧치료재료의 지급, 처치‧수술 및 그 밖의 치료, 예방‧재활, 입원, 간호, 이송에 대하여 요양급여를 실시한다고 규정하고 있으면서도 법 제53조제1항제1호에서는 보험사고가 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’ 등에 대해서는 보험급여를 하지 아니한다는 별도의 규정을 두고 있다.

 

이러한 급여제한 규정은 국민건강보험이 질병이나 부상 등에 처할 가능성이 있는 가입자의 위험을 사회적으로 분산시키고 평소 일정액을 갹출하여 보험사고가 우연하게 일어난 경우 보험급여를 실시하여 국민보건을 향상하고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있으므로 그 사고가 예측될 수 있고, 사회통념상 용인될 수 없는 행위로 말미암아 발생한 경우에는 건강보험의 근본취지에 부합하지 아니하기 때문에 보험급여를 하지 아니하겠다는 취지라 할 수 있다.

 

2) 여기서 법 제53조제1항제1호에서 정한 ‘중대한 과실’이라 함은 약간의 주의를 한다면 손쉽게 위법‧유해한 결과를 예견할 수 있는 경우임에도 만연히 이를 간과함과 같은 거의 고의에 가까운 현저한 주의를 결여한 상태(대법원 2000. 1. 14. 선고 99다39548 판결)를 말하는 것이고, ‘범죄행위’라 함은 형법에 의하여 처벌되는 범죄행위는 물론 특별법령에 의하여 처벌되는 범죄행위도 포함되는 것이므로 도로교통법의 범칙행위도 해당된다(대법원 1990. 5. 22. 선고 90누752 판결).

 

이러한 점에 비추어 교통사고로 인한 보험사고에 있어서 범죄행위가 성립된다고 하여 모두 급여제한 대상에 해당된다고 볼 수는 없고, 그 사고가 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’에 그 원인이 있는 보험사고에 대해서만 급여제한대상으로 삼아야 하는 것이 마땅하다.

 

즉, 교통사고는 운전자의 부주의 내지는 의지와는 상관없이 순간적으로 발생되는 것이 통례이므로 교통사고로 인한 모든 보험사고에 대해 보험급여제한 대상으로 볼 수는 없다 할 것이나,「교통사고처리특례법」에서는 차량을 운행하던 중 업무상 과실 또는 중대한 과실로 대인‧대물적 교통사고를 일으킨 운전자에 대하여 피해자의 명시적인 의사에 반하거나 일정한 ‘보험’등에 가입되어 있을 경우 공소를 제기하지 아니하도록 하는 형사상 처벌의 특례를 정하고 있음에 반해, 같은 법 제3조제2항에서 열거한 12개 항목(무면허 운전, 음주운전, 신호지시위반, 중앙선침범 등)을 위반하여 사고를 유발시킨 운전자에 대해서는 ‘업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄’가 있음을 전제로 하여 그 특례 적용을 배제하고 있는 사실에 비추어 볼 때,

 

특별한 사정이 없는 한 위의 12개 항목 위반으로 발생한 보험사고는 중대한 과실로 인한 사고로서 이 법에서 정한 급여제한 대상으로 봄이 타당하다 할 것이다.

 

3) 피청구인은 수진자가 무면허 상태로 전동킥보드를 운전하다가 부상을 입은 것으로 확인하여 보험급여 제한대상으로 결정하였지만, 청구인은 전기동력을 사용하지 않고 일반적인 킥보드와 다름없는 상태에서 발로 밀면서 가다가 넘어진 사고라고 주장한다.

 

가) 살피건대, 위에서 확인한 ◇◇소방서의 ‘구급이송사실 확인내역 통보’, ◇◇◎◎병원 응급의료센터 ‘응급실 기록지’에 의하면 일관되게 수진자가 전동킥보드를 타다가 넘어졌다고 기록되어 있다. 또한 ‘간호기록지’에는 친구와 같이 전동킥보드를 타다가 넘어졌다고 기재되어 있다. 이에 대해 청구인은 갑 제2호증 영상 제출을 통해 동력을 사용하지 않고 발로 밀면서 탄 것이므로 운전이라고 볼 수 없다고 주장하나, 청구인이 제출한 갑 제2호증 영상에서 발로 미는 킥보드(“ALPACA” 전동킥보드)와 수진자의 사고당시 킥보드(“Xing Xing” 전동킥보드)는 다른 업체의 모델로 청구인의 주장처럼 전동킥보드의 동력을 사용하지 않고 발로 미는 방식으로 운전하였다는 객관적인 자료로 볼 수 없다.

 

또한, 피청구인이 해당업체 담당자(씽씽 사업개발팀)의 확인에서 수진자가 이용한 Xing Xing 전동킥보드는 결재하지 않으면 잠금장치해제가 되지 않기 때문에 이동이 어렵다는 사실과 브레이크 상태의 ‘운행정지’ 상태에서 이동시 경고음이 발생한다는 사실로 보아 청구인의 주장을 받아들이기 어렵다.

 

나) 또한, 청구인이 제출한 갑 제4호증 “씽씽 서비스 이용약관” 사본 제12조(서비스 이용)1항에 회원은 도로법 및 도로교통법 등을 관련 법령 및 규정을 지키게 되어있으며, 제17조(회원의 의무)2항 ‘회원은 운전면허을 취득 후 전동킥보드를 운행해야 합니다.’라고 명시되어있으나 수진자는 운전면허 없이 갑 제3호증 이용기록에서 2020. 8. 3. 첫 이용부터 2020. 9. 20.까지 총 20회 이용한 사실이 확인된다. 청구인은 갑 제3호증 이용기록에서 2020. 9. 20. 마지막 미결제로 남아있어 이용약관 제13조(자동결제의 이용)3항에서처럼 미수결제가 정상적으로 결제되기 전까지 해당 회원은 서비스 이용이 제한되므로 전동킥보드 운전은 이용할 수 없었다고 주장하나, 갑 제3호증은 2020. 8. 3.부터 2020. 9. 20.까지 이용기록이 보여지나 발행처, 발행일자 및 이용기간 설정 등이 확인되지 않으며 이용기록 이후 사고일인 2020. 9. 27. 전동킥보드를 사용하지 않았다는 객관적 증거자료로 보기는 어렵다.

 

다) 보험사고가 보험급여 제한 대상인 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는지 여부를 결정함에 있어 특별한 사정이 없는 한 객관성과 진정성이 인정되는 기관의 인정사실 등을 토대로 판단하는 것이 타당하다 할 것이며 ‘구급이송사실 확인내역 통보’와 ‘응급실 기록지’, ‘간호기록지’에서 확인한 바와 같이 수진자는 무면허로 전동킥보드를 운전하다 넘어지면서 발생시킨 것으로 확인되고, 「도로교통법」 제43조는 ‘누구든지 운전면허를 받지 아니하거나 운전면허의 효력이 정지된 경우에는 자동차등을 운전하여서는 아니 된다’라고 규정하고 있으며, 「교통사고처리특례법」에서는 무면허 운전 사고를 중대한 과실로 규정하고 있음에 비추어 볼 때, 수진자의 이 건 부상을 치료하기 위해 보험급여에 소요된 공단부담금 4,599,630원을 부당이득으로 결정하여 환수․고지한 피청구인의 이 건 처분은 법 제53조제1항 및 제57조제1항에 따른 것으로 적법·타당한 처분이다.

 

라) 따라서 사고로 큰 피해를 보게 된 청구인의 사정은 안타까우나 무면허 보험사고는 운전자 본인뿐만 아니라 타인의 생명과 재산에 대해서도 커다란 위해요인이 될 수 있고, 이는 다른 가입자의 부담을 가중시키는 결과가 되어 인위적인 사고가 빈발할 위험 등을 억제하고 보험급여를 제한해야 할 공익상의 필요가 청구인이 입게 될 불이익보다 작다고 보기 어려운 점 등을 종합해 볼 때, 피청구인의 이 건 처분은 관련 법령에 따른 것으로 적법한바, 이와 달리하는 청구인의 주장은 받아들일 수 없다.

 

4) 이상을 종합하면, 수진자는 원동기장치자전거 면허가 없는 상태에서 전동킥보드를 운전하다가 넘어지는 사고로 이 건 부상을 입은 것으로 확인되며, 무면허 사고는 「교통사고처리특례법」에서 정하고 있는 중대한 과실로 봄이 상당하고, 이는 법 제53조 제1항 제1호에서 규정한 급여제한 대상에 해당된다 할 것인바, 청구인의 이 사건 보험사고와 관련된 보험급여비용을 부당이득금으로 환수 고지한 피청구인의 이 사건 처분은 적법한 반면, 이 사건 처분이 부당하다는 청구인의 주장은 이유 없으므로 받아들이기 어렵다.

 

3. 결론

 

그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 결정한다(제22-위-42호).