다산행정사사무소

요양기관의 속임수나 그밖의 부당한 방법으로 보험급여비용 청구와 징수처분 가. 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다) 제57조 제1항은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있다. 여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두5..

요양기관의 주된 진료행위가 비급여대상에 해당한 경우 부수적 진료행위에 관하여 요양급여비용청구 가능한지와 업무정지처분 취소청구 요양기관의 주된 진료행위가 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표 2]에서 정한 ‘비급여대상’에 해당하는 경우, 주된 진료행위에 부수하여 그 전후에 이루어지는 진찰․검사․처치 등의 진료행위 역시 비급여대상에 해당하는지 여부(적극) 및 이때 요양기관이 부수적인 진료행위에 관하여 요양급여비용을 청구할 수 있는지 여부(소극) 등에 대하여 살펴보겠습니다(대법원 2019두52980판결). 행정청이 제재처분 양정을 하면서 공익과 사익의 형량을 전혀 하지 않았거나 이익형량의 고려대상에 마땅히 포함하여야 할 사항을 누락한 경우 또는 이익형량을 하였으나 정당성⋅객관성이 ..

요양기관이 내원 환자의 재진진찰료를 초진진찰료로 요양급여비용 청구와 국민건강보험공단의 요양급여비용환수처분 1. 처분의 경위 가. 원고는 1999. 10.경부터 00번지에서 구 국민건강보험법(2003. 7. 29. 법률 제6951호로 개정되기 전의 것, 이하 '법'이라 한다) 제40조 제1항 제1호의 요양기관에 해당하는 의료기관인 '00의원'을 개설·운영하고 있다. 나. 피고는, 원고가 2001. 1.부터 2002. 10.까지 사이에 위 의원에서 환자를 진료한 뒤 피고로부터 지급받은 진찰료 중에서 만성 질환인 본태성 고혈압, 상세불명의 당뇨병, 갑상선중독증, 기타 갑상선 기능저하증 환자에 대한 진찰료 청구는 그 질환의 특성상 최소 6개월 내지 1년 이상의 장기간의 치료를 요하는 것으로 치료가 종결될 수 있..