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김진영 행정사

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부당청구 2

보건복지부장관의 요양기관 요양급여사항 등에 관한 현지조사와 지도 감독으로 건강보험재정누수 방지

보건복지부장관의 요양기관 요양급여사항 등에 관한 현지조사와 지도 감독으로 건강보험재정누수 방지 현지조사란 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료 내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인 조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사입니다. 보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도 감독함으로써, 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도, 건강보험 가입자의 수급권보호 및 건전한 의료공급자를 보호, 불필요한 건강보험재정 누수 방지하게 됩니다. 1. 정기조사 지표점검기관, 외부의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관에 대해 실시하는 일반적 통상적 현지조사입니다. 지표점검기관은 지표..

의료보건요양 2019.12.20

산부인과의원 모자동실입원료청구 과징금부과처분취소

산부인과의원 모자동실입원료청구 과징금부과처분취소(참고자료) 산부인과의원에서 입원실 진료 간호를 하였음에도 모자동실입원료를 청구하여 과징금부과처분을 받은 사례에 대한 대한 법원의 판결을 보도록하겠습니다[대법원, 2013두10960, 2013.10.24]. 【판시사항】 산부인과의원을 운영하는 甲이 신생아를 신생아 입원실에서 진료·간호하고도 모자동실(母子同室) 입원료를 청구함으로써 입원료 산정기준을 위반하였다는 이유로 보건복지부장관이 과징금을 부과하는 등의 처분을 한 사안에서, 모자동실 입원료를 요양급여비용으로 청구하려면 입원시간이 적어도 1일 12시간 이상이어야 하고, 그에 미달하는 입원일에 대하여 모자동실 입원료를 청구하는 것은 구 국민건강보험법 제85조에서 정한 부당청구에 해당한다고 본 원심판단을 수긍한..

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