보건복지부장관의 요양기관 요양급여사항 등에 관한 현지조사와 지도 감독으로 건강보험재정누수 방지

보건복지부장관의 요양기관 요양급여사항 등에 관한 현지조사와 지도 감독으로 건강보험재정누수 방지 

현지조사란 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료 내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인 조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사입니다. 

보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도 감독함으로써, 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도, 건강보험 가입자의 수급권보호 및 건전한 의료공급자를 보호, 불필요한 건강보험재정 누수 방지하게 됩니다. 

1. 정기조사

지표점검기관, 외부의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관에 대해 실시하는 일반적 통상적 현지조사입니다. 

지표점검기관은 지표연동자율개선제, 부당청구감시시스템, 본인부담금 과다징수 다발생기관등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관을 말합니다. 

외부의뢰기관은 건보공단 및 심평원의 급여사후관리, 민원제보 및 타 행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인되거나 인지되어 보험급여내역 전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다고 파단되는 기관을 말합니다. 

2. 기획조사

건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사를 말합니다. 

기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기사전예고합니다. 

3. 긴급조사

거짓 부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸 폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사입니다. 

4. 이행실태 조사

건강보험 및 의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 요양기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행 여부를 점검하기 위해 실시하는 조사입니다.