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김진영 행정사

의료보건요양

요양기관이 요양급여를 의료기관이 아닌 부속센터에서 시행한 행위와 부당이득금징수 통보 처분

김진영 행정사 2020. 2. 11. 10:57
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요양기관이 요양급여를 의료기관이 아닌 부속센터에서 시행하여 요양급여비용청구와 부당이득금징수 통보 

요양기관의 요양급여는 의료기관 등에서 실시하고 그 비용을 청구하여야 하나, 요양기관이 아닌 00센터에서 자연치료프로그램을 시행한 후 진료한 것으로 하여 요양급여비용을 청구하였다는 이유로 업무정지처분과 부당이득금 징수처분을 받은 사례입니다. 


이 사안은 위반 사항에 대하여 요양기관의 담당자들이 사실을 인정한 바가 없고, 처분청도 위반사실을 입증하지 못한 경우에는 위반사실이 확정되었다고 볼 수 없어 처분등에 신중을 기해야 한다는 취지입니다. 

나아가, 업무정지와 달리 부당이득금의 징수처분은 건강보험공단의 처분이므로 처분청을 명확히 하여 행정심판을 제기하여야 할 것입니다. 




1. 사건개요


피청구인은 ○○○○○○생명의원(이하 이 사건 의원이라 한다)을 운영하는 청구인이 요양급여는 의료에 의해 개설된 의료기관 등에서 실시하고 그 비용을 청구하여야 하나, 일부 수진자의 경우 실제로 요양기관이 아닌 ○○○○센터에서 자연치유프로그램을 시행한 후 진료한 것으로 하여 요양급여비용을 청구하였다는 이유로 2018. 6. 27. 청구인에게 300일간(2019. 2. 18. ~ 2019. 12. 14.)의 요양기관 업무정지처분(이하 이 사건 처분이라 한다)을 하였다.


2. 청구인 주장

. 이 사건 의원과는 차량으로 5분 거리에 위치한 ○○○○센터는 환자들에게 좋은 환경의 숙식을 제공하고자 둔 것일 뿐, 실제 진료는 이 사건 의원에서 이루어졌다.


. 현지조사 시 피청구인이 제시한 확인서에는 사실이 아니라고 자필로 작성하였고, 20135월 이후에는 ○○○○센터를 전혀 이용하지 않았으며 현지조사 시에도 피청구인에게 이를 고지하였고, 부당이득금 환수는 국민건강보험공단이 확인한 후 행정처분을 하여야 한다.


3. 피청구인 주장

. 부당이득금 확정통보는 추후 부당이득금 환수절차가 진행될 것임을 알리는 관념의 통지로서 행정심판의 대상인 처분이 아니다.


. ○○광역시지방경찰청의 수사결과(2014. 9. 9.)에 따르면, 청구인이 ○○○○센터에서 요양급여가 가능하지 아니한 자연치유프로그램을 실시하고 요양급여비용을 청구한 사실을 확인하였고, 청구인은 2015. 11. 12. ‘요양기관 외 진료 후 요양급여비용을 청구하였다는 사실확인서를 자필로 기재한 후 서명하였으며, 2015. 11. 14. 청구인으로부터 요양기관 외 진료 후 요양급여비용을 청구하였음을 자인하는 내용의 확인서를 징구하였다.


. 의료 33조제1항 및 국민건강보험법 42조제1항에 의하여 요양기관 밖에서 진료행위를 할 수 있는 경우에 해당하지 않음에도 청구인이 요양기관 밖에서 진료행위를 한 후 요양급여비용을 청구한 행위는 국민건강보험법 98조제1항제1호의 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우에 해당한다.


4. 관계법령

국민건강보험법 제41, 42, 57, 98

구 국민건강보험법 시행령(2015. 12. 22. 대통령령 제26743호로 개정되어 2016. 1. 1. 시행되기 전의 것, 이하 같다) 별표 5

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8

의료법 제33

 

5. 인정사실

청구인과 피청구인이 제출한 확인서, 사실확인서, ‘○○지방법원 ○○지원 판결문(2015고합**)’, ‘○○고등법원 판결문(2019**)’, ‘서울행정법원 판결문(2015구합*****)’, 이 사건 처분서 등 각 사본의 기재내용을 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.


. ‘○○2007. 4. 12.부터 ○○○○○○(이하 ○○라 한다) ***에서 ○○의원을 운영하였고, 2011. 12. 21.부터 ○○***-**에서 말기 암환자 등을 대상으로 자연치유요법(1차 해독정화 프로그램, 2차 관장법풍욕명상기체조단전호흡자연식요리숲치료기치료 등의 자연면역프로그램)을 시행하는 ○○○○센터를 운영하다 20134월경 ○○의원을 ○○○○센터 내로 이전하였으며, 청구인은 20118월경부터 위 ○○의원에 근무하다 2011. 12. 26.부터 ○○***에서 이 사건 의원을 개원하여 운영하였다.


. 피청구인은 2015. 11. 12.부터 2015. 11. 14.까지 총 3일간 이 사건 의원의 2012. 9. 1.부터 2013. 8. 31.까지 및 2015. 6. 1.부터 2015. 8. 31.까지 15개월간의 진료기록부, 요양급여청구명세서, 수납대장 등 요양급여 청구내역 등에 대한 현지조사를 실시하였다.


. 청구인이 자필로 기재하여 날인한 2015. 11. 12.자 사실확인서에 따르면, 그 주요 내용은 다음과 같다.


- 다 음 -

건강보험 청구 시에는 외래입원보험 청구하였으며, 환자부담금은 병실료, 식대로 포함되어 이미 수납하였기에 별도 수납하지 않았음. ○○지방검찰청 ○○지청에서 확인된 환수자들에 대하여는 현재 법정소송 진행 중이므로 그 결과에 따라 현지조사에서 확인된 부당명단이 변경될 수 있음을 확인함

건강보험은 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단에 문의하여 외래청구를 하라는 권고에 따른 것으로 알고 있으며(20134월까지 직원 담당), 허위나 과잉청구는 없는 상황임


. 청구인이 서명날인한 2015. 11. 14.자 확인서(아래아한글로 작성되어 있음)에 따르면, 그 주요 내용은 다음과 같다.

 

- 다 음 -

붙임의 요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구자 명단의 수진자들은 ○○지방검찰청 ○○지청으로부터 국민건강보험법위반으로 통보받은 자들로서 2012. 9. 1.부터 2013. 8. 31.까지의 기간 동안 의료기관으로 개설되지 않은 요양기관 외 시설인 ○○○○센터에서 자연치유프로그램 치유과정을 수행하고, 이 사건 의원 명의로 요양급여비용을 부당하게 청구하였음


청구인은 위 확인서 말미에 자필로 본 내용은 의원의 진료공간의 외래청구로서 자연치유프로그램은 부당청구되지 않았으며 검찰청의 재판결과에 따라서 본 내용은 변경될 수 있음을 확인함이라고 기재함

청구인은 요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구자 명단말미에 현재 법정소송 진행 중으로 소송결과에 따라 최종 부당청구 명단이 변경될 수 있을 것으로 사료됨이라고 자필로 기재함


. 위 라.목의 요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구자 명단에는 이 사건 의원에 입원한 기관과 ○○○○센터에서 치유를 받았다는 기간이 구분되어 있지 않고, 청구인이 ○○○○센터에서 수진자별로 어떠한 치유과정을 수행하였다는 것인지에 대하여 아무런 내용도 기재되어 있지 않으며, 2013. 5. 1. 이후의 진료내역도 상당수 포함되어 있다.


. 피청구인은 청구인이 요양급여는 의료에 의해 개설된 의료기관 등에서 실시하고 그 비용을 청구하여야 하나, 일부 수진자의 경우 실제로 요양기관이 아닌 ○○○○센터에서 자연치유프로그램을 시행한 후 진료한 것으로 하여 요양급여비용을 청구하였다는 이유로 2018. 6. 27. 청구인에게 이 사건 처분을 하였는데, 위 처분서의 주요 내용은 다음과 같다.

 

다 음 -

사대상기간 : 2012. 9. 1. ~ 2013. 8. 31., 2015. 6. 1. ~ 2015. 8. 31.(15개월)

 요양급여비용 총액 : 40,605,610

○ 부당금액 : 34,208,880

※ 부당금액은 건강보험공단이 징수할 예정임

○ 월평균 부당금액 : 2,280,592(부당비율 : 84.24)

○ 업무정지기간 300일간(2019. 2. 18. ~ 2019. 12. 14.)

 

○○지방법원 ○○지원은 사기 및 국민건강보험법」 위반혐의로 기소된 청구인에게 2018. 12. 20. 무죄를 선고(2015고합**)하였고항소심인 ○○고등법원도 2019. 7. 17. 청구인에게 무죄를 선고(2019**)하였는데(위 판결은 2019. 7. 25. 확정됨), 항소심 판결의 주요 내용은 다음과 같다.

 

다 음 -

○ 제출한 증거들만으로는 진료비를 실제보다 부풀리고 입원치료의 필요가 없는 환자들에 대한 입원치료비도 마치 정당한 진료비인 것처럼 기망하여 보험급여비용을 편취하였다는 공소사실이 합리적인 의심의 여지가 없을 정도로 입증되었다고 보기 어려움

환자들 별로 이 사건 의원에 입원한 기간과 ○○○○센터에 입원한 기간을 구분하지 아니하고전체 입원기간에 대하여 입원 중 상당기간을 의료기관으로 등록되지 않은 ○○○○센터에 입원하였음을 전제로 기소함

환자들의 입원과 관련하여 허위의 입원사실을 기초로 건강보험심사평가원이나 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받았다는 자료는 찾기 어려움

환자들이 지속적인 관리 및 치료를 위해 피고인이 운영한 병원에 입원한 것을 두고 입원의 필요성이 없었다고 단정할 수 없고피고인이 압노바 주사온열치료 등의 치료행위를 제공한 것이 불필요한 진료행위라고 단정할 수 없음

○ 피고인이 입원환자를 외래환자 명목으로 분류하여 보험급여비용을 교부받았다고 하더라도 이는 건강보험심사평가원 담당자와의 교섭 및 승인에 따른 것으로 보일 뿐만 아니라 피고인이 실제로 그 보험급여비용 청구의 기초가 된 의료행위를 한 것으로 보이므로피고인에게 어떠한 기망의 의사나 편취행위가 있었다고 볼 수 없음


국민건강보험공단은 청구인이 의료기관으로 개설되지 않은 ○○○○센터에서 자연치유프로그램 치유과정을 수행하는 등 진료행위를 하였음에도 공단에 외래진료비를 청구하였다는 ○○광역시지방경찰청 수사결과가 있자청구인이 2012년 2월경부터 2013년 8월경까지 6,438만 8,390원의 요양급여비용을 부당청구하였다는 이유로 2014. 10. 31. 청구인에게 요양급여비용 환수처분을 하였다.


청구인은 2015. 6. 26. 서울행정법원에 위 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수처분에 대한 취소소송을 제기(2015구합*****)하였고서울행정법원은 2019. 8. 29. 다음과 같은 이유로 위 환수처분을 취소하는 판결을 선고하였는데(서울고등법원 2019***** 항소심 계류 중임), 위 판결의 주요 내용은 다음과 같다.


다 음 -(이 사건 의원이 아닌 기관에서의 진료행위 여부) 환수처분된 요양급여비용이 청구인이 이 사건 의원이 아닌 기관에서 진료한 환자들에 대한 비용이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없음

- 청구인은 20118월부터 자연의원에서 근무를 시작하였고, ○○○○2011. 12. 21.경 개설되어 청구인이 20118월부터 ○○○○센터에서 상주할 수 없었음

- 청구인은 20134월경부터 독자적으로 이 사건 의원을 운영하였으므로 환자들이 20134월경 이후에 이 사건 의원에서 진료받은 경우에는 ○○○○센터에서 청구인으로부터 진료받았다고 볼 수 없음에도, 공단은 청구인이 20135월경부터 20138월경까지 청구한 요양급여비용에 대하여도 환수처분함

- 공단이 환수처분의 대상으로 삼은 요양급여비용에는 실제 이 사건 의원에서 진료를 받은 환자들에 대한 요양급여비용도 포함되어 있는 것으로 보임

- 이 사건 의원에서 진료를 받은 환자들에 대한 요양급여비용 뿐만 아니라 ○○의원이나 ○○○○센터에서 진료를 받은 환자들에 대한 비용까지 청구인이 공단에 요양급여비용으로 청구하였음을 인정할 자료가 없음

(허위청구 또는 과다청구 부분) 환수처분으로 환수되는 요양급여비용이 청구인이 환자에게 진료 또는 치료하지 않았음에도 허위로 진료비 등을 청구한 것이라고 인정하기 부족함

- 이 사건 의원에 입원하거나 내원한 환자들은 대체의학적 치료와 더불어 요양급여비용으로 청구할 수 있는 압노바 주사 등을 맞고 진통제 등 약을 처방받기도 하였으며 온열치료 등의 치료를 실제로 받음

- 공단은 청구인이 청구한 요양급여비용 내역 중 실제로 진료 또는 치료 후 청구한 진료비 등과 허위로 부당하게 청구한 진료비 등을 구분하지 못하고 있음

- 실제 투여하지 않았음에도 투여한 것으로 요양급여비용을 청구하여 지급된 내역은 확인할 수 없음


. 청구인은 2018. 9. 27. 피청구인을 상대로 서울행정법원에 이 사건 처분에 대한 취소소송을 제기(2018구합*****)하였고, 서울행정법원은 2019. 11. 15. ‘이 사건 처분사유가 존재한다고 인정하기 어렵다는 이유로 이 사건 처분을 취소하는 판결을 선고하였는데(피청구인은 2019. 12. 9. 항소함), 위 판결의 주요 내용은 다음과 같다.


다 음 -

청구인이 ○○○○센터에서 자연치유요법을 실시하였음에도 이를 이 사건 의원에서의 의료행위로 인한 요양급여비용인 것처럼 청구하였음을 인정할 만한 진료기록부 등의 객관적인 자료가 없음

청구인이 이 사건 처분사유를 자인하였다고 보기 어려움

관련 형사소송에서는 청구인이 ○○○○센터 환자들에게 이 사건 의원 명의로 허위의 진료비확인서 등을 발급하여 보험급여 등을 편취하였다는 혐의에 대하여 무죄판결이 선고되어 확정되었고, 관련 행정소송에서도 요양급여비용 환수처분의 대상이 되는 금액이 청구인이 이 사건 의원이 아닌 기관에서 진료한 환자들에 대한 비용이라고 인정하기에 부족하다는 판단이 이루어짐


6. 이 사건 심판청구의 적법 여부 및 이 사건 처분의 위법·부당 여부

. 관계법령의 내용 등

1) 국민건강보험법 41조에 따르면, 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰검사, 약제치료재료의 지급 등의 요양급여를 실시하며(1), 1항 각 호의 요양급여(1항제2호의 약제는 제외한다)는 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것으로 하고, 1항제2호의 약제는 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것으로 하며(2), 요양급여의 방법절차범위상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정하고(3), 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항으로 정할 수 있는데(4), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 8조제2항에 따르면, 보건복지부장관은 법 제41조제2항에 따른 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시한다고 되어 있고, 이에 따른 건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2013-192)에는 건강보험 요양급여비용의 내역’, ‘건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수등이 정하여져 있다.

 

한편, 국민건강보험법 98조제1항제1호에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있고, 국민건강보험법 시행령별표 5에 따르면, 월평균 부당금액이 1,400만원 이상 5,000만원 미만이고 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 경우 80일의 업무정지처분을 하되, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하고, 소수점 이하의 부당비율은 1%로 보며, 같은 법 제57조제1항에 따르면, 요양기관에 대한 부당이득금의 징수는 국민건강보험공단이 하도록 되어 있다.

 

2) 의료법33조제1항 및 국민건강보험법 42조제1에 따르면, 의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 응급의료에 관한 법률 2조제1호에 따른 응급환자를 진료하는 경우, 환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우 의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 하며, 요양급여(간호와 이송은 제외한다)의료법 따라 개설된 의료기관 등에서 실시한다고 되어 있다.

. 판단

1) ‘청구취지 2’에 대한 판단

청구인은 부당이득금 확정통보의 취소를 구하고 있으나, 국민건강보험법57조제1항에 따르면, 부당이득금의 징수는 국민건강보험공단이 하도록 되어 있고, 피청구인의 이 사건 처분서에도 부당이득은 국민건강보험공단이 징수할 예정이라고 안내만을 하고 있는바, 이 사건 심판청구 중 부당이득금 확정통보 부분에 대한 청구는 처분이 아닌 사항을 대상으로 제기한 부적법한 청구라 할 것이다.

 

2) ‘청구취지 1’에 대한 판단

피청구인은 ○○광역시지방경찰청의 수사결과, ‘청구인이 ○○○○센터에서 요양급여가 가능하지 아니한 자연치유프로그램을 실시하고 요양급여비용을 청구한 사실을 확인하였다고 주장하나, 위 인정사실에 따르면, 위 수사결과에 따라 이루어진 형사소송에서 법원은 환자들 별로 이 사건 의원에 입원한 기간과 ○○○○센터에 입원한 기간을 구분하지 아니하고, 전체 입원기간에 대하여 입원 중 상당기간을 의료기관으로 등록되지 않은 ○○○○센터에 입원하였음을 전제로 기소하였고

환자들의 입원과 관련하여 허위의 입원사실을 기초로 건강보험심사평가원이나 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받았다는 자료는 찾기 어려우며, 

환자들이 지속적인 관리 및 치료를 위해 청구인이 운영한 병원에 입원한 것을 두고 입원의 필요성이 없었다거나 청구인이 압노바 주사 등의 치료행위를 제공한 것이 불필요한 진료행위라고 단정할 수 없고,

청구인이 입원환자를 외래환자 명목으로 분류하여 보험급여비용을 교부받았다고 하더라도 이는 건강보험심사평가원 담당자와의 교섭 및 승인에 따른 것으로 보일 뿐만 아니라 청구인이 실제로 그 보험급여비용 청구의 기초가 된 의료행위를 한 것으로 보인다는 이유로 청구인에게 무죄를 선고하였고 위 판결은 확정되었는바, 피청구인의 주장을 받아들일 수 없다.

 

또한, 피청구인은 청구인이 2015. 11. 12. 2015. 11. 14. ‘요양기관 외 진료 후 요양급여비용을 청구하였음을 자인하는 확인서를 제출하였다고 주장하나, 위 인정사실에 따르면, 청구인이 2015. 11. 12.자 확인서에는 ○○지방검찰청 ○○지청에서 확인된 환수자들에 대하여는 현재 법정소송 진행 중이므로 그 결과에 따라 현지조사에서 확인된 부당명단이 변경될 수 있음을 확인함이라고 되어 있고

2015. 11. 14.자 확인서는 피청구인이 아래아한글로 임의로 작성한 것으로서, 청구인은 오히려 위 확인서 말미에 본 내용은 의원의 진료공간의 외래청구로서 자연치유프로그램은 부당청구되지 않았으며 재판결과에 따라서 본 내용은 변경될 수 있음을 확인함이라고 자필 기재를 하였으며

요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구자 명단말미에도 현재 소송진행 중으로 소송결과에 따라 최종 부당청구 명단이 변경될 수 있다고 자필 기재를 하였음이 확인되는바, 청구인이 이 사건 처분사유를 자인하였다는 피청구인의 주장을 받아들일 수 없다.


반면, 행정처분의 위법을 주장하여 그 처분의 취소를 구하는 항고소송에 있어서는 그 처분이 적법하였다고 주장하는 행정청에게 그가 주장하는 적법사유에 대한 입증책임이 있는데(대법원 1985. 1. 22 선고 84515 판결, 대법원 1983. 9. 13 선고 83288 판결 참조), 

피청구인이 제시한 요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구자 명단에는 이 사건 의원에 입원한 기간과 ○○○○센터에서 치유를 받았다는 기간이 구분되어 있지 않고, 청구인이 ○○○○센터에서 수진자별로 어떠한 치유과정을 수행하였다는 것인지에 대하여 아무런 내용도 기재되어 있지 않으며, 청구인이 ○○○○센터에서 자연치유요법을 실시하였음에도 이를 이 사건 의원에서의 의료행위로 인한 요양급여비용인 것처럼 청구하였음을 특정할 만한 진료기록부 등의 객관적인 자료의 제시도 없는 점, 더욱이, 청구인은 20134월경부터 독자적으로 이 사건 의원을 운영하였으므로 수진자들이 20134월경 이후에 이 사건 의원에서 진료받은 경우에는 ○○○○센터에서 청구인으로부터 진료받았다고 볼 수 없음에도 2013. 5. 1. 이후의 진료내역이 상당수 포함되어 있는 점 등을 고려해 보면, 피청구인이 이 사건 처분사유로 제시한 3,4208,880원의 부당청구금액이 이 사건 의원이 아닌 ○○○○센터에서 진료한 수진자들에 대한 비용이라고만 보기는 어렵다.


따라서, 위와 같은 사정을 종합적으로 고려해 보면, 피청구인의 주장과는 달리 청구인이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 3,4208,880원의 요양급여비용을 부당청구하였다고 인정할 만한 입증이 있었다고 볼 수 없는바, 청구인이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 3,4208,880원의 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 전제하에서 한 피청구인의 이 사건 처분은 위법부당하다.

 

7. 결 론

그렇다면 이 사건 심판청구 중 부당이득금 확정통보 취소청구부분은 심판청구요건을 갖추지 못한 부적법한 청구이므로 각하하기로 하고, 요양기관 업무정지처분의 취소를 구하는 부분은 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다(3858).

 

 

 

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