건강보험법위반 요양급여비용 부당청구 요양기관 업무정지처분 갈음 과징금 부과처분 취소청구

 건강보험법위반 요양급여비용 부당청구 요양기관 업무정지처분 갈음 과징금 부과처분 취소청구

 

요양급여비용을 부당하게 청구하여 업무정지처분 갈음 과징금보과처분을 받은 사례에 대한 행정심판위원회의 재결이유를 살펴보겠습니다.

 

재결요지

청구인이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 국민건강보험법 제98조, 제99조, 국민건강보험법 시행령 제70조에 의하여 60일의 요양기관 업무정지처분을 갈음하여 2012.9.28. 청구인에게 1억 9,947만 3,200원의 과징금을 부과한 이 사건 처분은 위법·부당하다고 할 수 없다.

 

주문

청구인의 청구를 기각한다.

 

청구취지

피청구인이 2012.9.28. 청구인에게 한 1억 9,947만 3,200원의 과징금 부과처분을 취소한다.

 

1. 사건개요

 

청구인이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 60일의 요양기관 업무정지처분을 갈음하여 2012.9.28. 청구인에게 1억 9,947만 3,200원의 과징금을 부과(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)하였다.

 

2. 청구인 주장

 

가. 청구인은 이학요법료 산정기준 위반청구, 방사선료 및 방사선필름 증량청구, 미실시 검사료 청구, 검사료 대체청구를 한 잘못이 있음을 인정한다.

 

나. 한편 청구인은 2010년 00메디칼의원(이하 ‘이 사건 요양기관’이라고 한다)을 개설하면서 관련규정을 몰라 폐업한 00의원의 의약품을 임대인으로부터 인수하였을 뿐만 아니라 그 목록과 수량을 계약서에 기재하지 못하였고, 그 후인 2010년 7월경 피청구인의 실사를 받으면서 그 수량이 문제가 될 것을 고려하여 임대인과 임의로 계약서를 작성하였다. 그런데 의약품의 수량에 차이가 있는 것은 간호사들이 청구인에게 보고도 하지 않은 채 1년 6개월 이상 환자들이 맞지 않거나 먹지 않은 것들을 다음 오더에 다시 투여한 데서 비롯된 것이지, 그에 상응하는 진료행위가 없었음에도 청구인이 고의로 부당청구를 한 것은 아니다. 그러므로 결국 청구인은 미사용 의약품 등 청구를 한 적이 없다.

 

다. 그리고 설령 청구인이 미사용 의약품 등 부당청구를 하였다고 하더라도, 이 사건 요양기관의 행정실장 김○○이 다시 파악한 바에 의하면 그 금액은 피청구인이 산출한 금액 3,058만 9,618원보다 400만 4,001원이 적은 2,658만 5,617원이다.

 

라. 이와 같은 점들을 종합하여 보면 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하므로 취소되어야 한다.

 

3. 피청구인 주장

 

가. 미사용 의약품 등 청구와 관련한 부당금액은 3,058만 9,618원에는 수진자에게 사용하지 않았음에도 급여비용을 청구한 의약품비용 외에 주사수기료 및 의약품관리료 등의 금액도 포함되어 있다.

 

나. 청구인의 주장에 의하면 청구인은 건물주인 임대인으로부터 의약품을 구입하였으므로 의약품의 품목허가를 받은 자나 수입자 또는 도매상이 아닌 자로부터 의약품을 구입하지 않도록 되어 있는 약사법 시행규칙 제62조 제1항 제4호를 위반한 것이 되고, 설령 그러한 주장을 인정한다고 하더라도 그 수량에 있어 현지조사시 청구인이 제출한 의약품 보유현황 및 구입량과 차이가 있으며, 청구인이 임대인으로부터 의약품을 인수할 당시 목록 및 수량을 계산서에 정확하게 기재하여야 한다는 사실과 의약품의 품목허가를 받은 자만이 거래가 가능하다는 사실을 몰라 그 근거자료를 남겨 두지 못하였다고 하나 행정법규의 위반에 대하여 가하는 제재조치는 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과할 수 있으므로 그와 같은 이유가 이 사건 처분의 적법성에 영향을 미친다고 할 수 없을 뿐만 아니라,

 

청구인이 2010년 7월경에 있는 피청구인의 실사 당시 ‘약품의 수량이 문제가 되어 향후 더 크게 문제가 될 것을 감안하여 뒤늦게 임의로 계약서를 작성하였다’고 밝힌 정황상 위 의약품의 인수계약이 있었다고 보기도 어려운 점 등을 고려하면 폐업한 미래의원의 의약품 등을 임대인으로부터 인수하여 환자들에게 사용한 후 급여비용을 청구하였다는 청구인의 주장은 이유없다고 할 것이다.

 

4. 관계법령

 

국민건강보험법 제98조, 제99조

국민건강보험법 시행령 제70조, 별표5

 

5. 인정사실

 

청구인과 피청구인이 각각 제출한 청구서, 답변서, 요양기관현황표, 확인서, 처분서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.

 

가. 청구인은 2010년경부터 부산광역시 ○○○구 ○○동 250-901번지에서 이 사건 요양기관을 운영하고 있는 의사이다.

 

나. 피청구인은 2011.7.21.부터 같은 해 7.23.까지 3일간 이 사건 요양기관이 2010년 1월경부터 2011년 5월경까지 청구한 건강보험 요양급여비용이 진료사실과 일치하는지 여부 등을 조사한 결과, 청구인이 ①이학요법료 산정기준 위반청구, ②미사용 의약품 등 청구, ③방사선료 및 방사선필름 증량청구, ④미실시 검사료 청구, ⑤검사료 대체청구를 한 사실이 있다고 판단하였고,

 

청구인은 2011.7.23. 그와 같은 사실이 있었음을 인정하는 확인서에 서명·날인하였는데, 위 2011.7.23.자 확인서의 약제비 부당청구에 관한 부분에는 “요양급여에 소요된 약제의 비용은 약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준 제2조(구입약가의 산정)에 의거 상한금액의 범위안에서 요양기관이 실제 사용한 약제의 실제 구입한 가격으로 산정하여 청구하여야 하나, ‘붙임1. 구입근거없는 의약품 내역’ 및 ‘붙임2. 구입근거없는 의약품 청구량과 구입량 내역’은 도매상이나 제약회사 등을 통해 구입한 거래내역을 증명할 수 없음에도 약제비용을 요양급여로 청구하였음”이라고 기재되어 있다.

 

다. 피청구인은 청구인이 이 사건 요양기관을 운영하면서 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 2012.9.28. 이 사건 요양기관에 대한 60일의 업무정지처분을 갈음하여 청구인에게 1억 9,947만 3,200원의 과징금을 부과하는 이 사건 처분을 하였는데, 조사대상기간중 이 사건 병원의 요양급여비용총액과 총부당금액은 각각 9억 2,230만 3,400과 3,989만 4,640원이고, 월평균 부당금액과 부당비율은 각각 234만 6,743원과 4.32퍼센트이며, 총부당금액중 미사용 의약품 등 청구와 관련한 부당금액은 3,058만 9,618원이다.

 

라. 청구인은 이 사건 심판청구를 하면서 폐업한 미래의원의 의약품을 임대인으로부터 인수하였고, 미사용 의약품 등 부당청구금액이 2,658만 5,617원이라고 주장하며 부동산임대차계약서 및 인수의약품목록, 그리고 이 사건 요양기관의 행정실장 김○○이 작성한 1쪽 분량의 계산내역서를 제출하였다.

 

6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부

 

가. 관련법령의 내용

 

1) 국민건강보험법 제98조에 의하면 보건복지부장관은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 요양기관에 대하여 대통령으로 정하는 바에 따라 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 같은 법 제99조에 의하면 보건복지부장관은 위 업무정지처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 대통령령으로 정하는 바에 따라 업무정지처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다고 되어 있다.

 

2) 국민건강보험법 시행령 제70조 및 별표5에 의하면 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하여 월평균 부당금액 80만원 이상 320만원 미만, 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 의료기관에 대한 업무정지처분기준은 60일로 하되, 업무정지 60일을 갈음하여 과징금을 부과할 경우에는 총부당금액의 5배로 하고, 업무정지기간이나 과징금을 감경하지 않도록 하고 있다.

 

3) 약사법 제47조제1항에 의하면 약국개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 의약품 등의 유통체계 확립과 판매질서 유지에 필요한 사항을 지켜야 한다고 되어 있고, 같은 법 시행규칙 제62조제1항제4호에 의하면 약국 등의 개설자는 의약품의 유통체계를 확립하기 위하여 의약품의 품목허가를 받은 자나 수입자 또는 도매상이 아닌 자로부터 의약품을 구입하지 아니할 것(다만, 폐업하는 약국등의 개설자로부터 의약품을 긴급하게 구입하는 경우는 제외함)을 준수하여야 한다고 되어 있다.

 

나. 판단

 

1) 청구인은 이 사건 처분의 근거가 된 대부분의 위법행위를 인정하는 한편, 미사용 의약품 등 부당청구에 대하여는 이 사건 요양기관의 건물임대인으로부터 해당 의약품을 인수하였고, 인수한 의약품을 환자들에게 처방한 후 급여비용을 청구하였으며, 직원의 실수로 수량에 차이가 발생한 사정상 미사용 의약품 등 부당청구를 하였다고 할 수 없을 뿐만 아니라, 설령 그러한 행위를 하였다고 하더라도 그에 따른 부당금액은 피청구인이 산출한 금액 3,058만 9,618원보다 400만 4,001원이 적은 2,658만 5,617원이라는 이유로 이 사건 처분이 위법·부당하다고 주장한다.

 

2) 그러나 청구인이 문제가 된 의약품을 건물임대인으로부터 인수하였고, 미사용 의약품 등 부당청구금액이 2,658만 5,617원이라고 주장하며 제출한 부동산임대차계약서 및 인수의약품목록과 이 사건 요양기관의 행정실장 김○○이 작성한 계산내역서의 경우 모두 청구인과 건물임대인, 그리고 이 사건 요양기관에서 임의로 작성한 것으로서 언제든지 수정 또는 조작이 가능하므로 그 공증력을 인정할 만한 객관성이 있다고 보기 어렵다.

 

또한 청구인의 위 주장을 사실로 받아 들인다고 하더라도 의약품의 품목허가를 받은 자나 도매상이 아닌 자 등으로부터 의약품을 구입한 행위는 약사법 제47조제1항 및 같은 법 시행규칙 제62조제1항제4호에서 정한 의약품 등의 판매질서 준수의무를 위반한 것이므로 그로 인하여 청구인의 행위가 정당화될 수 없고, 간호사들을 비롯한 이 사건 요양기관의 직원들이 한 실수는 당연히 대표인 청구인에게 귀결된다고 봄이 타당하다고 할 것이며, 청구인이 서명·날인한 2011.7.23.자 확인서가 어떤 강압적인 방법이나 회유에 의하여 작성되었다거나 청구인의 진의와 다르게 작성되었다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 점 등을 종합하여 보면 청구인이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 피청구인의 주장이 사실로 인정되고, 달리 피청구인이 이 사건 처분을 함에 있어 잘못을 하였다고 인정할 만한 사정이 없으므로 청구인의 위 주장은 받아 들일 수 없다.

 

그러므로 이 사건 요양기관을 운영하면서 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 이 사건 요양기관에 대한 60일의 업무정지처분을 갈음하여 청구인에게 1억 9,947만 3,200원의 과징금을 부과한 피청구인의 이 사건 처분이 위법·부당하다고 할 수 없다.

 

7. 결 론

 

그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다 (중앙행심2013-01858).