장기요양기관지정취소처분 취소청구

장기요양기관지정취소처분 취소청구

 

다산행정사사무소 김진영 행정사입니다.

 

장기요양기관 지정취소처분에 대한 재결례를 개략하여 살펴보겠습니다.

 

재결요지

「노인장기요양보험법」 제31조 제1항에서 장기요양기관을 설치·운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 시장·군수·구청장으로부터 지정을 받아야 한다고 규정하고 있고, 같은 법 제37조제1항제4호 및 같은 법 시행규칙 제29조 [별표 2] 1. 장기요양기관 지정취소기준 제4호나목에서 시장·군수·구청장은 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상인 경우에는 지정취소를 하도록 규정하고 있으며, 같은 법 제37조제5항 및 같은 법 시행령 제15조 [별표 2] 1. 지정취소된 장기요양기관의 재지정 금지기간 제4호나목에서 지정취소 또는 폐쇄명령을 받은 자는 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상인 경우에는 그 처분을 받은 날부터 4개월 동안에는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관으로 다시 지정받거나 신고할 수 없는 바, 청구인이 관계법령을 위반하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 사실은 인정된다 할 것이며 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상에 해당하므로, 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 장기요양기관지정취소처분에 위법·부당함은 없다.

 

1. 사건개요

 

청구인은 2008. 5. 29. 피청구인에게 0000시 ○○구 ○○동 438-1번지에서 ‘□□실버센터’라는 상호의 장기요양기관(이하 ‘사건시설’이라 한다)을 지정받아 운영하던 중 보건복지가족부장관이 2009. 9. 2. ~ 2009. 10. 9. 사건업소에 대하여 현지조사를 한 결과 장기요양급여 비용을 부당하게 청구하는 등 위반사실이 확인되어 2009. 11. 30. 피청구인에게 「노인장기요양보험법」에 따라 경고, 지정취소, 영업정지 등 행정처분을 하도록 통보함에 따라 피청구인은 2009. 12. 28. 청구인에게 청문을 통지하여 2010. 1. 19. 청구인으로부터 의견을 제출받아 2010. 2. 4. 국민건강보험공단이사장에게 의견을 조회한 후 2010. 2. 10. 청구인에게 요양급여의 부당청구액 비율이 2.26%에 해당한다는 이유로 재지정 금지기간을 4개월로 하여 장기요양기관지정취소처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

 

2. 청구인 주장

 

이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다.

 

가. 청구인은 피청구인에게 청구 외 신○○는 2009. 4. 1. ~ 2009. 4. 28.까지 입소하고 있다고 2009. 4. 29. 손자 결혼식으로 외박을 하였는데 사건시설 담당자가 착오로 외박기록을 제대로 기재하지 못하였음을 해명하고 담당자 이△△의 사실확인서, 본인 및 보호자의 사실확인서, 급여제공 기록지 등을 증거자료로 제출하였으나, 피청구인은 청구인 제출한 해명자료 중 급여제공기록지에 외박시작일, 종료일 및 사유 등이 제대로 기록되어 있지 않고 다른 수급자에 비추어 볼 때 청구인의 주장은 믿을 수 없고, 담당자 이△△의 사실확인서에 대하여 위 담당자가 국민건강보험공단에 제출한 확인서에는 청구 외 신○○가 2009. 3. 27.까지 외출하여 입소하지 않고 있다는 상반된 진술을 하고 있어 위 이△△의 진술은 신뢰할 수 없다고 판단하여 청구인의 주장을 믿지 않았다.

 

나. 그러나, 요양급여제공기록지를 보면 청구 외 신○○는 2009. 4. 1. ~ 4. 28.까지 사건시설에서 요양급여를 제공받았다는 내용으로 기재되어 있고 위 기록지 작성자인 청구 외 안○○, 이△△의 확인서에도 같은 내용을 진술하고 있고, 청구 외 신○○와 같은 방을 사용하는 동료인 청구 외 신◇◇, 최◇◇, 하◇◇, 손◇◇ 확인서에도 위 기간동안 신○○가 입소하고 있다고 진술하였다.

 

사건시설의 직원들이 외박기록 등을 제대로 기록하지 않은 잘못에 대하여는 청구인 스스로도 이를 인정하면서 이에 대하여 경고처분 및 과태료 처분을 받은 사실이 있고, 담당자의 착오와 청구인의 법률 무지로 제대로 체크하지 못한 것이지 고의로 누락하거나 허위로 기재한 것이 결코 아니다.

 

따라서, 청구 외 신○○에 대한 급여청구 929,880원 부분은 청구인이 이를 부당하게 청구한 것이 아니라 실제로 신○○에 대하여 위 요양급여를 제공한 것이 분명하고, 이에 따라 피청구인이 부당비율을 결정함에 기준으로 삼은 부당청구금액은 6,666,140원이 아니라 5,736,260원이고 이를 기준으로 산정한 부당비율은 기존의 2.26%에서 1.95%로 감액되고 그 경우 별표 2에 따르면 2% 미만에 해당하여 지정취소가 아닌 경고처분에 해당한다 할 것이다.

 

다. 피청구인은 청구 외 ▽▽에 대하여 국민건강보험공단 자료에 따르면 2009. 2. 17. ~ 2009. 3. 2.까지 병원에 입원 중이었으므로 2009. 2. 27. ~ 2009. 3. 2.까지 사건시설에 있으면서 작업치료일지의 기재와 같은 치료를 받았다는 청구인의 주장이 신뢰할 수 없다고 판단하였으나, 작업치료일지에는 청구 외 ▽▽이 2009. 2. 26. 입소 후 치료를 받았고 2009. 3. 13. 퇴소하였다는 기록이 있고, 위 기간동안 다른 병원에 입원하였다는 국민건강보험공단의 기록이 잘못되었을 가능성도 존재하므로 사실 확인이 필요하다 할 것이다.

 

피청구인이 구체적인 병원을 밝히지 않았고 병원 또는 청구 외 ▽▽ 본인에게 확인하면 밝혀질 것이다. 만약 위 기간동안 사건시설에 입소하여 급여를 제공받은 것이 사실로 밝혀지면 472,160원은 부당청구가 아니므로 행정처분 기준으로 산정한 부당비율은 2% 미만에 해당하게 될 가능성이 높다.

 

라. 청구인이 사건시설 운영이 처음이라 관련법을 제대로 숙지하여 못하여 관련 기록을 꼼꼼히 기록하지 못하였는데, 피청구인은 감사를 실시하기 이전에 관련 법령에 대한 설명이나 자료의 작성, 보관에 대하여 행정지도를 한 사실이 없었기에 청구인으로서는 무방비 상태에서 감사를 당하게 되어 자료를 준비하지 못하여 불이익을 보게 되었고, 지적된 부분 중 상당부분이 자료를 제출하지 못하거나 누락하여 본의 아니게 부당청구에 해당되게 된 것이며, 사전에 안내나 행정지도가 있었다면 시정할 수 있었을 것인데 억울하며, 단순히 부당청구비율이 2%를 넘는지 여부에 따라 지정취소와 경고라는 엄청난 차이가 생기는 점에 대하여도 부당하다.

 

마. 따라서 「노인장기요양보험법」 제37조제1항의 규정이 지정취소를 의무사항으로 규정하고 있지 않고 처분권자에게 법에 위반하는 종류와 정도의 경중에 따라 제반사정을 참작하여 같은 법조에 규정된 지정취소 및 경고 중 적절한 종류를 선택하여 합리적인 범위내의 행정처분을 할 수 있는 재량권을 부여한 것으로 보아야 하는 점, 지정취소와 경고의 효력이 현실적으로 요양시설을 계속하여 운영할 수 있느냐를 결정할 만큼 엄청난 차이가 있음에도 그 기준이 단순이 부당청구비율이 2%를 넘는지 여부에 따라 결정되어 부당한 점, 위반행위가 처음이고 그 비율이 2.26%로 크지 않고 그 비율에 대하여 청구인이 적극적으로 다투어 2% 미만으로 감소될 여지가 있는 점, 피청구인이 적절한 행정지도를 하지 않았고 청구인이 관련법령을 제대로 숙지하지 못한 사정이 있는 점, 지정취소가 될 경우 수급자들이 갈 곳이 없고 직원들이 직장을 읽게 되어 피해가 막대한 점 등을 볼 때 이 사건 처분으로 인하여 달성할 공익과 청구인이 입을 사익 간의 이익형량을 비교해 볼 때 이 사건 처분이 재량을 일탈한 위법이 있다.

 

바. 청구인은 방문시설 및 과태료 부과 등 나머지 처분에 대하여는 억울한 점이 없지 않지만 청구인의 잘못을 겸허히 인정하면서 다투지 않고 있고, 이 사건 처분에 대하여는 부당청구비율 산정에 문제가 있고 공익과 사익의 형량 측면에서 재량일탈의 위법이 있음이 있으므로 취소되어야 할 것이다.

 

3. 피청구인 주장

 

피청구인은 다음과 같이 주장한다.

 

청구인이 청문 시 제출한 의견에 대하여 국민건강보험공단에서 통보한 검토의견에 따르면, 수급자 신○○의 경우 2009. 4. 1. ~ 4. 28.까지 사건시설에 입소하고 있었으나 직원의 기록누락이라는 주장에 대하여 조사기관인 국민건강보험공단에 제출한 요양보호사 이△△의 2009. 5. 13. 사실확인서에 수급자 신○○가 2009. 3. 27. 외출을 하고 현재까지 입소하지 않았고, 급여제공기록지는 3. 27.까지만 기록되어있으며 그 이후 가끔 들러서 친구랑 애기하다 귀가함이라고 기재한 내용이 확인되는 등 청구인의 의견을 신뢰할 수 없으며 수급자 ▽▽의 경우 2009. 2. 26. ~ 3. 13. 사이의 작업치료일지를 제출한 사안에 대하여 검토한 결과 동 수급자는 2009. 2. 17. ~ 2009. 3. 10.까지 의료기관에 입원 중이여서 동 시설입소가 불가함에도 불구하고 2009. 2. 26. ~ 3. 10.까지 급여비용을 청구하는 등 「노인장기요양보험법」 제34조를 위반하였다고 하고 있어 청구인의 위반사실이 명백하므로 이 사건처분은 적법하므로 청구인의 주장은 이유 없으므로 이 사건 청구는 마땅히 기각되어야 할 것이다.

 

4. 이 사건 처분의 위법·부당 여부

 

가. 관계법령

○「노인장기요양보험법」 제31조, 제37조

○「노인장기요양보험법 시행령」 제15조 〔별표 2〕

○「노인장기요양보험법 시행규칙」 제29조 〔별표 2〕

 

나. 판 단

 

(1) 청구인의 청구서, 피청구인의 답변서, 보건복지가족부장관의 장기요양기관 현지조사 결과에 따른 행정처분 실시 통보서, 국민건강보험공단이사장의 현지조사 결과에 따른 의견제출 검토결과 회신서, 의견제출서, 청문통지서, 행정처분 통보서 등 증거 자료를 종합하면 다음과 같은 사실을 알 수 있다.

 

(가) 청구인은 2008. 5. 29. 피청구인에게 부산광역시 ○○구 ○○동 438-1번지에서 ‘□□실버센터’라는 상호의 장기요양기관을 지정받아 운영하고 있었다.

(나) 보건복지가족부장관은 2009. 9. 2. ~ 10. 9. 사건업소에 대하여 현지조사를 한 결과 장기요양급여 비용을 부당하게 청구하는 등 사실이 확인되어 2009. 11. 30. 피청구인에게 노인장기요양보험법에 따라 경고, 지정취소, 영업정지 등 행정처분을 하도록 통보하였다.

(다) 피청구인은 2009. 12. 28. 청구인에게 장기요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 등의 이유로 장기요양기관지정취소, 경고 처분 등을 하겠다는 내용의 청문을 통지하였다.

(라) 청구인은 2010. 1. 19. 피청구인에게 ‘개소한지 얼마 안 되어 모든 규정을 잘 몰랐고 직원의 과실로 인하여 급여부당청구가 된 것으로 이런 사례가 없도록 하겠으니 선처를 바란다.’는 내용의 의견을 제출하였다.

(마) 피청구인은 2010. 2. 4. 청구인이 제출한 의견에 대하여 국민건강보험공단이사장으로부터 의견을 회신받아 2010. 2. 10. 청구인에게 요양급여의 부당청구액 비율이 2.26%에 해당한다는 이유로 재지정 금지기간을 4개월로 하여 장기요양기관지정취소처분을 하였다.

 

(2) 살피건대, 「노인장기요양보험법」 제31조제1항에서 장기요양기관을 설치·운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 시장·군수·구청장으로부터 지정을 받아야 한다고 규정하고 있고, 같은 법 제37조제1항제4호 및 같은 법 시행규칙 제29조 [별표 2] 1. 장기요양기관 지정취소기준 제4호나목에서 시장·군수·구청장은 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상인 경우에는 지정취소를 하도록 규정하고 있으며, 같은 법 제37조제5항 및 같은 법 시행령 제15조 [별표 2] 1. 지정취소된 장기요양기관의 재지정 금지기간 제4호나목에서 지정취소 또는 폐쇄명령을 받은 자는 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상인 경우에는 그 처분을 받은 날부터 4개월 동안에는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관으로 다시 지정받거나 신고할 수 없는바, 보건복지가족부장관이 통보한 장기요양기관 현지조사결과에 따른 행정처분 실시 통보서에 따르면, 입소 전 또는 퇴소한 수급자에게 서비스를 제공하지 아니하고 제공한 것으로 서비스 일수를 늘려서 청구하였고, 수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장 허가를 받아 외박한 기간에 외박수가가 아닌 1일당 수가로 비용을 청구하는 등 위반사실이 있으며 부당청구액 비율이 2.26%에 해당한다고 하고 있으며,

 

국민건강보험공단에서 발행한 요양급여명세서에 청구 외 ▽▽은 2009. 2. 17.부터 14일간 ◇◇병원에 입원한 사실이 기재되어 있고, 청구인이 피청구인에게 제출한 의견서에 대하여 국민건강보험공단이사장이 통보한 의견제출 검토결과 회신에서도 현지조사 당시 제출한 자료 중 상황일지가 급여제공기록지보다 수급자들의 매일의 상황을 정확하게 기록하고 있었음을 알 수 있고, 이러한 상황일지 중 2009년 4월 기록에는 신○○는 이름만 기록되어 있을 뿐 주간상황 및 야간상황란에 줄이 그어져 있거나 아무 기록이 되어 있지 않은 것이 확인되고 있음에도 요양보호사 이△△는 신○○가 2009. 4. 1. ~ 4. 28.까지 시설에 입소하고 있었고 2009. 4. 29. 결혼식 때문에 외출하였으며 교통사고 후유증으로 인한 치료로 기록이 누락되었다는 주장을 하고 있으나,

 

타수급자들의 주야간 상황이 모두 기록되어 있고 2009. 4. 15.부터 외박을 한 목◇◇도 신○○와 동일하게 수급자 이름만 기록되어 있을 뿐 그 외 아무것도 기록되어 있지 않는 점 등에 비추어 볼 때 유독 신○○만 기록이 잘못되었다는 주장은 신뢰하기 어려우며, 2009. 5. 13. 요양보호사 이△△가 국민건강보험공단 관할지사에서 작성한 사실확인서에 따르면 “신○○가 2009. 3. 28. 외출하고 현재까지 입소하지 않음, 급여제공기록지는 2009. 3. 27.까지만 기록되어 있음, 그 이후 가끔 들러서 친구랑 이야기 하고 다시 귀가함”이라고 기재한 내용이 확인됨에도 불구하도 번복진술 하고 있어 신뢰할 수 없다고 통보하고 있음을 고려해 볼 때,

 

청구인이 관계법령을 위반하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 사실은 인정된다 할 것이며 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상에 해당하므로 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분에 위법·부당함은 없다 할 것이다.

 

5. 결론

그렇다면, 청구인의 청구는 이유 없다 할 것이므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 재결한다(제2010-066호).