재해 근로자가 롤테이너를 실외로 옮기기 위해 왼팔로 잡아당기던 중 어깨 통증 좌측 어깨 회전근개 근육의 힘줄 손상 염좌 상병 요양급여 지급신청

재해 근로자가 롤테이너를 실외로 옮기기 위해 왼팔로 잡아당기던 중 어깨 통증 좌측 어깨 회전근개 근육의 힘줄 손상 염좌 상병 요양급여 지급신청

1. 원 처분의 요지

 

가. 청구인 소속 근로자 ㊁(이하 “재해자”라 한다)은 2024. 2. 26. 10:00경 롤테이너를 실외로 옮기기 위해 왼팔로 잡아당기던 중 어깨에 통증이 발생하는 사고(이하 “이 사건 사고”라 한다)로 같은 해 3. 11. “좌측 어깨 회전근개 근육의 힘줄 손상”을 진단(이하 “최초 상병”이라 한다)받았고, 같은 해 5. 11. “좌측 어깨 견갑하근 힘줄의 손상, 좌측 어깨 염좌”(이하 “이 사건 상병”이라 한다)를 진단받아 처분청에 요양급여 지급을 신청하였다.1)

 

나. 처분청은 이 사건 사고에 대한 재해조사와 이 사건 상병에 대한 의학적 자문등을 거쳐

자문 등을 거쳐 2024. 6. 20. 이 사건 상병 중 “좌측 어깨 염좌”를 업무상 재해로인정하여 요양급여 지급을 일부 승인 결정(이하 “이 사건 처분”이라 한다)하였다.

 

2. 판단 요지

 

가. 산재보험법 제5조 제1호와 제37조 제1항 제1호 및 같은 법 시행령 제27조 제1항 제1호와 제3호에 따르면 “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 · 질병 · 장해 또는 사망을 말하고 업무상 사고,

 

업무상 질병, 출퇴근 재해로 분류되는데, 이 중 업무상 사고는 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위(근로자가 근로계약에 따른 업무를 준비하거나 마무리하는 행위, 그 밖에 업무에 따르는 필요적 부수행위 등을 포함)를 하던 중 발생한 사고 등을 말하되, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.

 

그리고 산재보험법 시행령 제42조 제1항에 따르면 근로복지공단(이하 “공단”이라 한다)은 업무상의 재해에 따른 보험급여 · 진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업에 필요한 의학적 자문을 하기 위하여 의사 · 치과의사 또는 한의사(공단 직원인 의사·치과의사 또는 한의사를 포함)를 자문의사로 위촉하거나 임명할 수 있고, 같은 법 시행규칙 제21조 제3항에 따르면 공단은 요양급여에 관한 결정을 할 때 필요하면 자문의사에게 자문할 수 있다.

 

한편, 업무와 재해 사이의 인과관계는 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이므로 재해 발생 원인에 관한 직접적인 증거가 없는 경우라도 간접적인 사실관계 등에 의거하여 경험법칙상 가장 합리적인 설명이 가능한 추론에 의하여 업무기인성을 추정할 수있는 경우에는 업무상 재해라고 보아야 할 것이다.

 

나. 위 관계 법령 및 법리, 인정사실 등의 내용에 비추어 이 사건 상병 중 “좌측어깨 염좌”를 업무상 재해로 볼 수 있는지 여부를 살펴보면,

 

1) 청구인은 재해자가 이 사건 사고 이전부터 어깨 통증이 있었고, 재해자의 최초 상병은 근육 노화로 인한 퇴행성이므로 업무와 관련이 없다는 자문의 소견이 있어 이 사건 처분은 부당하다고 주장하나, 청구인의 최근 10년간 건강보험 수진내역에서 어깨 치료 이력은 2019년 2월 통원 3회에 불과하고, 2024. 4. 2. 청구인 사업장 CCTV 확인 결과 재해자가 롤테이너를 이동하던 중 넘어지는 장면이 확인되는 점,

 

2) 청구인은 재해자가 2024. 3. 11. 자 요양급여신청서를 반려받고 이 사건 상병을 진단받아 요양급여의 지급을 다시 신청하였는데, 이 사건 상병은 업무와 관련이 없는 진단명이고 재해자의 부정수급이 의심된다고 주장하나, 재해자는 이 사건 사고 직후 의료기관에

방문하였으며, 재해자가 진술한 이 사건 사고의 발생 경위와 해당 의료기관의 의무기록지에 기재된 수상 경위가 일치하고,

 

재해자가 최초 상병을 진단받은 이후 이 사건 상병을 진단받아 요양급여의 지급을 다시 신청하였다고 하여 이를 부정수급으로 단정하기는 어려운 점,

 

3) 처분청은 산재보험법 시행규칙 제21조 제3항에 따라 자문의사에게 자문하여 이 사건 상병 중 “좌측 어깨 염좌”와 업무의 인과관계를 인정한 자문 결과에 따라 이 사건 처분을 하였는바, 처분청이 자문의사의 의학적 소견과 다르게 판단할 만한 객관적인 근거를 찾기 어렵고, 청구인도 이를 제시하지 못하는 점 등을 종합적으로 고려할 때 이 사건 상병 중 “좌측 어깨 염좌”에 대해 업무상 재해가 아니라는 청구인의 주장은 받아들이기 어렵다(2024697).