다산행정사사무소

요양기관 의료급여의 실시와 진료비지급보류정지처분 취소청구【판시사항】의료인으로서 자격과 면허를 보유한 사람이 의료법에 따라 의료기관을 개설하여 건강보험 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 실시하였으나, 이미 다른 의료기관을 개설·운영하는 의료인이 위 의료기관을 실질적으로 개설·운영하였거나 의료인이 다른 의료인 명의로 위 의료기관을 개설·운영함으로써 의료법을 위반한 경우, 그 사정만으로 요양급여에 대한 비용 지급을 거부하거나 수령한 요양급여비용 상당액을 환수할 수 있는지 여부(소극) 【판결요지】국민건강보험법과 의료법은 국민보건이나 국민 건강 보호·증진을 위한 법률이라는 점에서는 목적이 같지만, 국민건강보험법은 질병의 치료 등에 적합한 요양급여 실시에 관하여 규정하는 법률임에 비하여, 의료법은 모든 국민이 수..

요양기관의 속임수나 그밖의 부당한 방법으로 보험급여비용 청구와 징수처분 가. 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다) 제57조 제1항은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있다. 여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두5..

요양기관인 한의원에 대한 업무정지처분 취소청구 행정청이 제재처분 양정을 하면서 공익과 사익의 형량을 전혀 하지 않았거나 이익형량의 고려대상에 마땅히 포함하여야 할 사항을 누락한 경우 또는 이익형량을 하였으나 정당성·객관성이 결여된 경우에는 제재처분은 재량권을 일탈·남용한 것이라고 보아야 한다. 처분상대방에게 법령에서 정한 임의적 감경사유가 있는 경우에, 행정청이 감경사유까지 고려하고도 감경하지 않은 채 개별처분기준에서 정한 상한으로 처분을 한 경우에는 재량권을 일탈·남용하였다고 단정할 수는 없으나, 행정청이 감경사유를 전혀 고려하지 않았거나 감경사유에 해당하지 않는다고 오인하여 개별처분기준에서 정한 상한으로 처분을 한 경우에는 마땅히 고려대상에 포함하여야 할 사항을 누락하였거나 고려대상에 관한 사실을 오..

요양급여비용 조정처분 취소청구 1.사건개요 및 처분경위 청구인은 쟁외 ○○○(○세/남)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물,상세불명 부위 등의 상병으로 PET을 시행하고 피청인에게 다335가 F-18 FDG 양전자단층촬영-토르소 1×1,다3절주5 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용(단일광자 전산화 단층촬영 및 양전자단층촬영)-상급종합병원 1×1,에프디지-1010×1,가11가(1)외래환자 의약품관리료[방문당]-상급종합병원 1×1(이하 “양전자단층촬영-토르소 등”이라고 한다)등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 양전자단층촬영-토르소 등에 대해 국민건강보험법 등 관계법령등에 근거하여 요양급여비용 713,193원을 감액 조정하였다. 이에 대하여 청구인은 피청구인의 201..

국민건강보험법상 보험급여 부당이득금환수고지처분취소 국민건강보험법상 보험급여 수급권자에게 가해자 등 제3자가 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제하였음에도 수급권자가 보험급여를 받았고 국민건강보험공단이 보험급여와 관련하여 부담금을 지급한 경우, 국민건강보험법 제57조에 따라 국민건강보험공단이 지급한 부담금 부분을 부당이득으로 징수할 수 있는지 여부(적극) 및 이때 징수 범위(2014두40340) 국민건강보험법 제58조는 제3자의 행위로 인하여 보험급여 지급의무가 발생한 경우 보험급여의 수급권자가 보험급여와 제3자에 의한 손해배상에 의하여 중복전보를 받는 것과 가해자인 제3자가 책임을 면탈하는 것을 막고 보험재정의 확보를 꾀하려는 데 취지가 있다. 위와 같은 국민건강보험법 제58조의 규정 내용과..