계약 전 알릴 의무 위반으로 보험계약 해지 시 보험자의 책임 범위

계약 전 알릴 의무 위반으로 보험계약 해지 시 보험자의 책임 범위

 

계약전 알릴 의무 위반으로 보험계약 해지시 보험자의 책임범위에 대한 금융분쟁조정위원회의 조정사례를 살펴보겠습니다.

 

 

1. 기초 사실

 

가. 보험계약의 체결 등

(1) 보험계약 체결

 

신청인은 2015. 5. 21. 피신청인과 사이에 망(亡) ■■■을 피보험자로, 신청인을 보험수익자로 하고 보험기간은 2061. 5. 21.까지로 하는 ‘무배당 *********계약’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

 

(2) 피보험자의 암 진단 및 보험계약 해지

 

피보험자는 2017. 4. 간암으로 진단받아 암진단보험금 등을 청구하였다. 이에 대하여 피신청인은 피보험자가 관절염·만성위염으로 ○○의원에서 2010. 5. 12.부터 2015. 3. 24.까지 12회 통원치료를 하고 360일 투약하였고, 척추후궁절제후 증후군으로 ▲▲▲▲대학교병원에서 2010. 6. 21.부터 2014. 8. 22.까지 40회 통원치료를 하고 1,000일 투약하였음에도,

 

이 사건 보험계약을 청약할 때 작성한 청약서에서 ‘최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위(계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약)를 받은 사실이 있습니까?’라는 질문에 ‘아니오’라고 사실과 다르게 답변하여 이 사건 보험계약의 약관에서 정한 계약 전 알릴 의무를 위반하였다는 이유로 2017. 6. 20. 신청인에게 이 사건 보험계약을 해지한다는 의사표시를 하였다.

 

다만, 피신청인은 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 암진단보험금 등의 지급사유 발생에 영향을 미치지 않은 점을 인정하여 해지 전에 지급사유가 발생한 보험금을 지급하였다.

(알릴의무 위반하였으나 인과관계 없는 지급사유가 계약해지전 발생한 경우 보험금 지급사유가 됨)

 

(3) 피보험자의 사망 및 보험금 청구

 

피보험자는 이 사건 보험계약이 해지된 후인 2017. 7. 21. 간암으로 인하여 사망하였고, 신청인은 피신청인에게 이 사건 보험계약의 질병사망보장 특별약관(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)에 따른 사망보험금(이하 ‘질병사망보험금’이라 한다) 10,000,000원을 청구하였다.

 

나. 보험약관

 

이 사건 보험계약의 약관은 <붙임>과 같다.

 

2. 당사자 주장

 

가. 신청인의 주장

 

질병사망이나 상해사망을 보장하는 보험계약에서 보험사고는 질병의 발생 또는 상해사고이고 사망은 그 결과일 뿐이며, 상해나 질병이 발생하면 그로 인한 치료·후유장해·사망 등은 자연적으로 연속되는 것으로 우연성이 없으므로 보험사고가 될 수 없다. 따라서 보험기간 중 피보험자에게 질병(간암)이 발생한 이상 보험계약이 해지된 후 사망하였다고 하더라도 해지 전에 이미 보험사고가 발생한 것이고, 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 없으므로, 피신청인은 상법 제655조 단서에 따라 신청인에게 질병사망보험금을 지급할 책임이 있다.

 

나. 피신청인의 주장

 

사망은 질병의 진단과는 별개의 보험사고로서, 이 사건 보험계약이 해지된 후 피보험자의 사망이라는 보험사고가 발생하였으므로 피신청인은 신청인에게 질병사망보험금을 지급할 책임이 없다.

 

3. 위원회 판단

 

이 사건 보험계약의 약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출 자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.

 

가. 이 사건의 쟁점

 

상법 제655조 및 이 사건 보험계약의 보통약관 제19조 제4항 및 제6항에 따르면, 계약 전 알릴 의무 위반으로 보험계약이 해지된 경우 원칙적으로 보험자는 보험금 지급책임이 없으나, 해지 전에 이미 보험사고가 발생하였고 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다.

 

이에 신청인은 질병사망보험금의 보험사고는 ‘질병의 발생’이므로 해지 전에 이미 보험사고가 발생하였다고 주장하고, 피신청인은 질병사망보험금의 보험사고는 ‘사망’이므로 해지 후에 보험사고가 발생하였다고 주장하고 있는바, 이 사건에서는 질병사망보험금의 보험사고가 무엇인지 문제되므로, 이에 관해서 살펴본다.

 

나. 보험사고의 개념

 

상법 제727조는 “인보험계약의 보험자는 피보험자의 생명이나 신체에 관하여 보험사고가 발생할 경우에 보험계약으로 정하는 바에 따라 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 책임이 있다.”고 정하고 있는바,

 

인보험에서 보험자의 보험금 지급책임은 ‘보험사고가 발생할 경우 보험계약으로 정하는 바’에 따라 성립한다.

 

보험사고란 보험계약에서 보험자의 보험금 지급책임을 구체화하는 불확정한 사고를 의미하는 것으로서, 보험사고가 구체적으로 무엇인지는 당사자 사이의 약정으로 계약내용에 편입된 보험약관과 보험약관이 인용하고 있는 보험증권의 구체적인 내용 등을 종합하여 결정하여야 하는 것이며(대법원 2014. 7. 24 선고 2013다27978 판결),

 

보험금의 지급범위와 보험료율 등 보험상품의 내용을 어떻게 구성할 것인가는 보험상품을 판매하는 보험자의 정책에 따라 결정되는 것이므로, 보험자가 어떠한 위험을 인수할 것인지는 당사자 사이의 약정에 의하여 정해지게 된다(대법원 2013. 10. 11 선고 2012다25890 판결 참조).

 

상해 내지 질병의 발생과 그로 인한 치료·후유장해·사망 등과 같은 사건의 발생 사이에는 어느 정도의 기간이 소요되므로, 상해나 질병은 보험기간 중에 발생했으나 보험계약의 해지나 보험기간 만료 등으로 보험계약이 종료된 후 그 상해나 질병으로 인한 치료를 받거나 장해상태가 되거나 사망하는 경우 등이 발생한다. 앞서 살펴본 상법 제727조 및 대법원 판례에 따르면, 위와 같은 경우

 

보험사고가 무엇인지는 일률적으로 정해져 있는 것이 아니라 사적자치의 원칙에 따라 당사자 간의 약정에 의해 정해지는 것이며, 보험계약 당사자 사이에 어떠한 내용으로 약정이 체결되었는지 여부는 보험약관의 해석을 통하여 판단해야 한다.

 

다. 계약 전 알릴 의무 위반으로 보험계약이 해지되기 전에 질병사망보험금의 보험사고가 발생하였는지 여부

 

이 사건 특약 제1조는 “피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병의 직접결과로써 사망한 경우” 특약의 보험가입금액을 사망보험금으로 지급한다고 정하고 있다. 이러한 보험약관의 문언 상 이 사건 보험계약은 질병사망보험금 지급사유의 요건을 ① ‘특약의 보험기간 중 사망할 것’, ② ‘그 사망이 질병의 직접결과로 인한 것일 것‘으로 정하고 있음이 분명하며, 이와 같은 요건이 모두 충족되어야 보험사고가 발생한 것으로 볼 수 있다.

 

그런데 피보험자는 계약 전 알릴 의무 위반으로 인하여 이 사건 보험계약이 해지되어 보험기간이 종료된 후 사망하였으므로, 보험계약이 해지되기 전에 보험사고가 발생한 것으로 볼 수 없고, 따라서 피신청인은 질병사망보험금을 지급할 책임이 없다.

 

이에 대하여 신청인은 질병보험계약에서는 질병의 발생이 보험사고이고 그로 인한 사망은 결과일 뿐 보험사고가 아니라고 주장하나, 앞서 살펴본 것과 같이 보험사고가 무엇인지는 보험약관의 해석에 따라 판단하는 것으로 이 사건 특약 제1조의 문언 상 신청인의 주장과 같이 질병사망보험금의 보험사고가 질병의 발생이라고 해석하기는 어렵다.

 

또한 신청인은 피보험자가 보험기간 중 간암으로 진단받아 이로 인하여 사망할 것이 필연적으로 예상되었으므로 간암으로 진단받은 때 이미 질병사망보험금의 보험사고가 발생하였다는 취지로도 주장한다. 그러나 간암으로 진단받았다는 사정만으로 그로 인해 사망에 이를 것이 필연적으로 예상되었다고 볼 수는 없을 뿐만 아니라, 앞서 살펴본 것과 같이 보험약관에서 정한 요건이 모두 충족되어야 비로소 보험사고가 발생하는 것이지, 시간의 경과에 따라 사망할 것이 필연적으로 예견된다고 하여 피보험자가 실제로 사망하기도 전에 보험사고가 발생한 것으로 볼 수는 없는바(대법원 2010. 12. 9. 선고 2010다66835 판결 참조), 신청인의 주장은 이유 없다.

 

4. 결론

 

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 피신청인은 신청인에게 이 사건 특약에서 정한 질병사망보험금을 지급할 책임이 없으므로, 신청인의 분쟁조정신청을 기각한다.

<붙임>

 

이 사건 보험계약의 약관

 

□ 보통약관

 

제17조(계약전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약전 알릴 의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

 

제19조(알릴 의무 위반의 효과)

 ① 회사는 다음 각 호와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제17조(계약전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 계약체결일(갱신형 계약의 경우 최초 계약해당일을 말합니다)부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때.

다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제38조(해지환급금)에서 정한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 계약전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 ‘반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다’라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.

⑥ 1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

 

□ 질병사망보장 특별약관

 

제1조(보험금의 지급사유) ① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병의 직접결과로써 사망한 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관은 ’특약‘, ’이 특별약관의 보험기간‘은 ’보험기간‘이라 합니다)

 

보험금의 종류		지급금액
사망보험금	질병으로 사망한 경우	이 특약의 보험가입금액