요양급여비용 조정처분 취소청구

요양급여비용 조정처분 취소청구

1.사건개요 및 처분경위

청구인은 쟁외 ○○○(○세/남)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물,상세불명 부위 등의 상병으로 PET을 시행하고 피청인에게 다335가 F-18 FDG 양전자단층촬영-토르소 1×1,다3절주5 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용(단일광자 전산화 단층촬영 및 양전자단층촬영)-상급종합병원 1×1,에프디지-1010×1,가11가(1)외래환자 의약품관리료[방문당]-상급종합병원 1×1(이하 “양전자단층촬영-토르소 등”이라고 한다)등을 청구하였다.

피청구인은 쟁외인의 양전자단층촬영-토르소 등에 대해 국민건강보험법 등 관계법령등에 근거하여 요양급여비용 713,193원을 감액 조정하였다. 이에 대하여 청구인은 피청구인의 2016.6.2. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2016.8.18.심판청구를 제기하였다.

청구인은 쟁외인에 대하여 2015.5.14.s/p LLL Lobectomy underVATS d/tlungca(NSCLC,2.5cm,LVI(-)/PNl(-)/RM(-)/LN(0/8),pT2aNO,stageIB)시행 받은 자로 2015.11.5.PETCT를 시행하였다.계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경여부 결정을 위해 시행한 경우이므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2.관계법령

가.국민건강보험법 제41조

나.국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]

다.요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2014-211호, 2014.12.1.시행)

3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고,경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 규정하고 있다.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(고시 제2014-211호,2014.12.1.시행)에서 양전자단층촬영세부산정기준(F-18FDG-PET)에 대하여“양전자단층촬영(F-18FDG-PET)은 다음과 같이 요양급여를 인정함

-다 음 -

1.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표 3(중증질환)]의 구분 1~3과 [별표 4(희귀난치성 질환)]으로 분류된 질환범주(암,뇌혈관,심장,희귀난치성 질환)의 경우에는 아래의 범위 내에서 요양급여를 인정함.다만,상기 분류된 질환의 범주이지만 아래의 적용대상(가,나)으로 언급되지 아니한 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음.

-아 래 -

가.고형종양,악성림프종,형질세포종

(1)일반원칙:각 단계별 다음에 해당되는 경우에 요양급여를 인정함.다만,갑상선암, 간암의 경우에는 1.가.(2).세부원칙에 의거 요양급여를 인정함.

(가)진단 시

-암 진단 목적으로는 시행하지 않는 것이 원칙임.다만,조직학적 진단이 어렵고 타 검사방법만으로 치료방향을 결정하기 어려운 경우에 인정함

(나)병기설정

-병기설정을 포함한 치료방향 결정을 위하여 촬영이 필요한 경우

(다)치료 중 효과판정

-계획된 치료 과정의 반응을 평가하기 위하여 타 영상검사만으로는 결과가 확실하지 않은 경우 인정함.다만,타 영상검사로서 얻어지는 결과가 치료방향 결정에 불충분할 것으로 예상되는 경우에는 타 영상검사를 대체하여 실시할 수 있음

(라)병기 재설정

1)치료 후 완치여부 판정

-치료완료 후 타 영상검사 결과로만으로는 잔여병소 확인이 어려운 경우 인정함. 다만,타 영상검사로서 얻어지는 결과가 잔여병소 확인에 불충분할 것으로 예상되는 경우에는 타 영상검사를 대체하여 실시할 수 있음

2)재발판정

-재발이 의심되는 증상,증후 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)(이하 생략)”라고 규정하였다.

청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과,쟁외인은 lungcancer,stageⅠB 진단으로 2015.5.14.LLL lobectomyVATS받은 자로 2015.11.5.청구인의 병원 외래에 내원하여 PET-CT wholebodyscan (Torso,chest,non-contrast)를 시행하였다.

청구인은 치료 과정 반응을 평가하여 치료 방침 변경 여부 결정을 위해 PET을 시행하였다고 주장하나,CT 등 타 영상검사를 시행한 내역이 확인되지 않아 타 영상검사만으로 결과가 확실하지 않거나 불충분할 것으로 예상되는 경우에 해당하지 않으므로 수술 후 6개월 시점에 선행검사 없이 촬영한 양전자단층촬영-토르소 등은 인정기준 외로 판단된다.

따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때,피청구인이 쟁외인의 양전자단층촬영-토르소 등을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 713,193원을 감액조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4.결론

그렇다면,청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다(제16-심-29433호)