진료비 일부 부지급 처분 취소

진료비 일부 부지급 처분 취소

 

다산행정사사무소 김진영 행정사입니다.

 

진료비 일부 부지급처분 처분에 대한 산업재해보상심의위원회의 재결서를 개략하여 살펴보겠습니다.

 

청   구   인 : △△△△병원장(재해자 남○○, 남, 47세, △△정보통신)

원처분기관 : 근로복지공단 00지역본부장

 

주 문

원처분기관이 2014. 12. 30. 청구인에게 행한 진료비 일부 부지급 처분은 이를 취소한다.

 

청 구 취 지

원처분기관이 2014. 12. 30. 청구인에게 행한 진료비 일부 부지급 처분을취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

 

1. 사건개요

 

청구인은 재해근로자 ‘남○○’(이하 “재해자”라 한다)에게 2014. 9. 13. ‘경추제2, 3, 4, 5, 6, 7번 고정술’을 시행하고, 치료재료 Prima Oct 원처분기관은 ‘제4-5-6 경추 전방유합술 인정되며, 후방수술은 제3-4-5-6 경추 후방유합술로 충분할 것으로 사료된다.’는 의학적 소견에 따라, 경추 제2번과 경추 제7번 고정술에 사용된 Prima Oct System Screw Set 4개에 대한 재료대 810,960원을부지급 처분하였다.

 

｢근로복지공단이사장｣(이하 “심사기관”이라 한다)의 심사결정에서도원처분기관과 같은 이유로 기각하였다.

 

2. 청구인 주장

 

청구인은, 재해자 ‘남○○’의 다발성 경추골절 및 손상에 대해 경추 제4-5-6번간 척추전방 고정술 및 경추 제2-7번간 척추후방 고정술을 시행하였으나, 원처분기관은 후방 수술의 경우 제3-6번간 경추 후방유합술로 충분할 것으로 사료된다며, C2 및 C7 고정술에 사용된 관련 재료대를 삭감한 것은 부당하므로,소견서, 진료기록부 및 의학영상자료를 첨부하니 다시 한 번 심사하여 줄 것을주장한다.

 

3. 원처분기관 의견

 

원처분기관이 2014. 12. 30. 청구인에게 행한 진료비 일부 부지급 처분은 관계법령 및 의학적 소견에 근거한 정당한 처분이다.

 

4. 원처분기관 처분내용

2014. 12. 30. 진료비 일부 부지급 처분

 

5. 관계법령, 사실관계 및 의학적 소견

 

가. 관계법령

- ｢산업재해보상보험법｣(이하 “법”이라 한다) 제45조(진료비의 청구 등)

① 산재보험 의료기관이 제40조제2항 또는 제91조의9제1항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(이하 “진료비”라 한다)을 받으려면 공단에청구하여야 한다. <개정 2010.5.20>

② 제1항에 따라 청구된 진료비에 관한 심사 및 결정, 지급 방법 및 지급절차는 고용노동부령으로 정한다. <개정 2010.6.4>

 

- 법 시행규칙 제29조(진료비․약제비의 심사 및 지급결정)

① 공단은 진료비나 약제비의 청구를 받은 경우에는 다음 각 호의 사항을 심사하여 지급 여부 및 지급 금액을 결정하여야 한다.

1. 청구 명세 중 산재보험 요양급여기준을 위반한 사항이 있는지 여부

2. 진찰 · 약제 · 처치 · 수술이나 그 밖의 치료가 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양에 필요하고 적정한 것이었는지 여부

 

나. 사실관계

1) 재해자는 2014. 9. 12. 통신선로 정비 작업을 마치고 내려오던 중 사다리가 기울어져 낙상하여 ‘극상돌기 골절 경추 4-5, 제5 경추 골절, 제5-6 경추탈구, 완전 척수손상, 우측 슬개골 폐쇄성 골절’의 상병으로 요양 승인되어 청구인 의료기관에서 2014. 9. 12.부터 10. 31.까지 50일간 입원 요양한 사실이 확인된다.

 

2) 수술기록지에 의하면, C3, 4, 5, 6 fx, cord contusion 진단 하에, 2014. 9.13. ant & post fixation(C2~C7) 시행 후 치료재료 Prima Oct System ScrewSet×12를 산정하여 진료비를 청구하였으나, 원처분기관에서는 경추 2번과

경추 7번 고정술에 사용된 치료재료 Prima Oct System Screw Set 4개 810,960원은 인정기준 미달로 부지급 처분하였다.

 

다. 의학적 소견

1) 주치의 소견(△△△△병원)

전·후방 고정술이 필요한 상태로 척수 부종이 경추 제3-6까지 광범위하여 경추 제3-6까지 후궁절제술이 필요한 상태였으며, 제3, 4, 5 후방 골인대복합체의 손상으로 제2-3 불안정이 관찰되었고, 하방으로는 제6경추

후궁절제가 필요하였으며, 제6경추체의 골절로 인해 제6-7경추 불안정이 우려되어 제7경추까지 나사못 고정술이 필요하였음.

 

2) 원처분기관 자문의 소견

○ 자문의 1): 제5경추체 방출성 골절 및 후방지주 손상되어서 경추 전·후방고정술 및 유합술은 인정 타당하나, 경추 C3-4-5-6 후방 유합술로 충분하다고 사료되어 제2 및 제7 경추 후방고정술은 과도한 치료로사료됨.

 

○ 자문의 2): 전방 제4-5-6경추 전방 유합술 인정되며, 후방 수술은 제3-4-5-6경추 유합이 타당함.

 

3) 심사기관 자문의 소견

 

○ 자문의 1): 청구인의 관련 자료를 검토한바, 제3, 4, 5 경추 극돌기 골절과 제5경추 추체 골절로 MRI나 단순 방사선 소견상 제2-3경추나 제6-7 경추간에 불안정 소견 확인되지 않아 제2경추 및 제7경추 고정에 필요한 고정 기구는 불승인함이 타당함.

○ 자문의 2): 청구인이 첨부한 관련 자료를 검토한바, 경추 4, 5, 6번 골절및 척수손상 환자로 불안정성 골절이므로 경추 전후방 고정술이 타당하며, 경추 4-5-6번 전방고정술을 시행한 점을 고려할 때, 경추3-4-5-6번 후방 기기고정술 및 유합술로 충분할 것으로 판단됨.

따라서경추 후방 나사못은 8개를 인정함이 타당함.

 

6. 판단

청구인은 재해자의 경우 전·후방 고정술이 필요한 상태로 척수 부종이 경추 제3-6번까지 광범위하여 후궁절제술이 필요한 상태였고, MRI에서 제3-4-5번간 후방골인대 복합체의 손상 및 제2-3번간 추간판의 손상이 확인되어 후방으로는제6경추 후궁절제가 필요하였으며, 제6나사못의 고정력이 부족하여 부득이제7경추까지의 연장술을 시행한 것이므로, 원처분기관의 진료비 일부 부지급처분은 취소되어야 한다고 주장한다.

 

우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 재해자의 의학영상소견상 척수 부종이 심하여 경추 전·후방 고정술이 필요한상태로 확인되고, 이로 인해 경추 제3번부터 제6번까지 후궁절제술을 광범위하게 시행하였다면 경추 제2번과 제7번에도 나사못을 사용하여 고정술을 시행한

은 타당하다는 소견인바, 고정술에 사용된 진료비(재료대) 810,960원은 당연히 지급하여야 한다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.

 

따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 경추고정술 관련 진료비 일부 부지급처분은 취소되어야 한다는 것이 우리 위원회의 판단이다(2015재결 제1910호).